ERSATZFORMULAR ZUR
DOKUMENTATION DER
DURCHGEFÜHRTEN IMPFUNGEN
FOLGENDE IMPFUNGEN WURDEN
DURCHGEFÜHRT:
The following vaccinations have been administered:
Reserve documentation on vaccination
(zur Aushändigung an die geimpfte Person)
Nachname, Vorname
Last name, first name
Geburtsdatum
Date of birth
Datum
Date
Handelsname
und Chargen-
nummer des
Impfstoffs
(Aufkleber)
Trade name
and batch no.
of vaccine
(label/vignette)
COVID-19
Name und
Anschrift
des zu-
ständigen
Impf-
zentrums
Name and
address of
responsible
vaccination
centre
Unter-
schrift
Signature
mRNA-
Impf-
stoff
mRNA
vaccine
Vektor-
Impf-
stoff
Viral
vector
vaccine
Anderer
Impf-
stoff
Other
type of
vaccine
Next vaccination appointment (date)
Nächster Impftermin (Datum):

image
image
 
ZusammenGegenCorona.de
Gemäß § 22 IfSG weisen wir darauf hin, dass bei ungewöhnlichen
Impfreaktionen die Hausärztin/der Hausarzt benachrichtigt werden
sollte. Sie/er ist, falls der Verdacht einer gesundheitlichen Schädigung
besteht, die über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgeht,
verpflichtet, diesen dem zuständigen Gesundheitsamt namentlich
zu melden (§ 6 Abs. 1 Nr. 3 IfSG). Im Falle eines Impfschadens kann
Anspruch auf Entschädigung in entsprechender Anwendung der
Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes bestehen (§ 60 Abs. 1 IfSG).
Der Antrag ist in der Regel beim zuständigen Versorgungsamt zu
stellen (§ 64 Abs. 1 IfSG).
Weitere Auskünfte erteilt das zuständige Gesundheitsamt.
VERHALTEN BEI EINER
UNGEWÖHNLICHEN IMPFREAKTION: