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Anhang 2
Landesamt für
Steuern und Finanzen
Bezügestelle – Dienstunfallfürsorge
Stauffenbergallee 2
01099 Dresden
Antrag auf Sachschadenersatz außerhalb der Unfallfürsorge gemäß § 81
Sächsisches Beamtengesetz
Anträge auf Bewilligung von Sachschadenersatz müssen innerhalb einer Ausschlussfrist von
drei Monaten bzw. einem Monat (§ 81 Abs. 3 S. 2 SächsBG) nach dem Eintritt des
Schadens schriftlich beim Dienstvorgesetzten oder beim Landesamt für Steuern und
Finanzen unter eingehender Schilderung des Sachverhalts, Angabe von Zeugen und
sonstiger Beweismittel, sowie unter Glaubhaftmachung des Umfangs des Schadens gestellt
werden.
Im Übrigen wird auf die „Hinweise zum Sachschadenersatz im Rahmen und außerhalb der
Unfallfürsorge“ verwiesen.
Die Daten
werden in dem für die Bearbeitung notwendigen Umfang gespeichert und sind
Dritten nicht zugänglich.
Die Antragsteller
haben die Abschnitte A bis F auszufüllen und dann den Antrag den
Dienstvorgesetzten vorzulegen. Die Dienstvorgesetzten beantworten Abschnitt G des
Antrages.
A Angaben zur Person des Antragstellers
Name, Vorname
Geburtsname oder früherer Name
Geburtsdatum
Telefonnummer für Rückfragen (Angabe freiwillig)
dienstlich
privat
Dienst-/Amtsbezeichnung und Besoldungs-
/Lohn-/Vergütungsgruppe
Personalnummer
Anschrift des Hauptwohnsitzes
(Familienwohnung)
ggf. Anschrift der Wohnung am oder in der
Nähe des Dienstortes
B Bankverbindung zur Überweisung des erstattungsfähigen Betrages
Kontoinhaber
IBAN beziehungsweise Kontonummer
BIC beziehungsweise Bankleitzahl
Kreditinstitut

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C Dienstverhältnis des Antragstellers am Unfalltag
Bezeichnung und Anschrift der Dienststelle
Ggf. Bezeichnung und Anschrift der
auswärtigen Dienst-
Beschäftigungsstelle am Unfalltag
Welche Dienstzeit war am Unfalltag festgelegt? (bei Gleitzeit: Rahmen- und Kerndienstzeit angeben)
Wöchentliche Arbeitszeit
Mindestarbeitszeit
Feste Arbeitszeit
Kerndienstzeit
Rahmenzeit
Tatsächliche Arbeitszeit
von
von
von
von
von
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
bis
bis
bis
bis
bis
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
Stunden:
Stunden:
D Angaben zum Schadensereignis
Datum und genauer Ort des Unfalles bzw. Schadenfalls (Anschrift bzw. präzise Beschreibung der
Schadenstelle)
Uhrzeit des Unfalles, ggf. Zeitpunkt der Feststellung des Schadens (z.B. bei Diebstahl,
Parkschaden)
Wurde der Sachschadenersatz bereits schriftlich beantragt?
nein
ja
wann und bei wem:
Unfallschilderung bzw. Sachverhaltsschilderung (Art der dienstlichen Verrichtung, Ursachen und
Hergang des Unfalles bzw. Schadenfalls, evtl. Verschulden Dritter, ggf. Beiblatt od. Skizze
beifügen)

 
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Wurde der Unfall durch Polizei oder Staatsanwaltschaft untersucht?
nein
ja
,
Ermittlungsbehörde(n) und jeweiliges Aktenzeichen angeben
Zeugen des Unfalles (Zeugenaussagen ggf. auf gesondertem Blatt)
Name, Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) sowie Telefonnummer der Zeugen.
E Zusätzlich ausfüllen bei Wegeunfällen und Dienstreisen
Üblicher Weg zu bzw. von der Dienststelle
Weg von weiterer Wohnung oder Unterkunft
zum Hauptwohnsitz
sonstiger Weg
Dienstreise
Dienstreise am
Dienst- oder Wohn-
ort
Fortbildungsreise
Bitte jeweils
Kopie der
Genehmigung
beifügen.
Weiter mit Buchst. a)
Weiter mit Buchst. b)
a)
b)
Abgang/Abfahrt
(Zeit und genaue
Ortsangabe)
um _______________ Uhr
von:
um _______________ Uhr
von:
Zielort (genaue
Ortsangabe)
Gefahrene Wegstrecke
(ggf. Skizze beifügen):
War dies die...
...verkehrsgünstigste, üblicherweise
von Ihnen zurückgelegte Wegstrecke?
... kürzeste verkehrsübliche bzw.
angeordnete Wegstrecke?
nein
ja
nein
ja
Im Falle einer Um- bzw.
Abwegstrecke: Befindet
sich der Unfallort auf
der...
...verkehrsgünstigsten, üblicherweise
von Ihnen zurückgelegten
Wegstrecke?
...kürzesten verkehrsüblichen bzw.
angeordneten Wegstrecke?
nein
ja
nein
ja
Wenn nein, aus
welchem Grund wurde
eine andere Strecke
gewählt?
(z.B. Fahrgemeinschaft,
Unterbringung des Kindes)
(z.B. Umleitung)

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Dauer der Um- bzw.
Abwegstrecke:
Unterbrechung des
Weges (z.B. wegen
Einkauf, Arztbesuch,
Lokalbesuch)
nein
ja, Grund:
nein
ja, Grund:
Dauer der
Unterbrechung:
Welches Verkehrsmittel
wurde für die
Dienstreise
angeordnet?
(entfällt)
F Sachschadenersatz
1. Welche Gegenstände wurden bei dem Unfall zerstört oder beschädigt oder sind abhanden
gekommen?
Bezeichnung des
Gegenstandes
z
*)
b
*)
a
*)
Zeitpunkt der
Anschaffung
(möglichst genau
angeben)
Kauf-
preis
in EUR
Höhe des
geltend
gemachten
Schadens in
EUR
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
*)
z = zerstört; b = beschädigt; a = abhanden gekommen
Soweit vorhanden, sind die Rechnungen über den Kauf der aufgeführten Gegenstände vorzulegen.
Auf jeden Fall ist die Rechnung über die Reparatur des beschädigten Gegenstandes oder über
einen Neukauf (z. B. bei Brillen) beizufügen. Bei Brillen ist neben der Rechnung für die beschädigte
und die neue Brille auch die Abrechnung der Krankenversicherung oder ein Nachweis über die
Höhe der Kostenerstattung vorzulegen.
2. Wäre eine Reparatur möglich gewesen?
ja
nein, Begründung

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3. Welche der unter 1. aufgeführten Gegenstände hatten Sie gegen eine pauschalierte
Aufwandsentschädigung zu stellen (z. B. Dienstbekleidung, Arbeitsgeräte)?
Bezeichnung des Gegenstandes
Pauschale in EUR
pro Abrechnungszeitraum
Eigenanteil an den
Bewirtschaftungskosten
4. Können Sie für die unter 1. aufgeführten Gegenstände Ersatzansprüche geltend machen?
4.1
gegen eigene Versicherung (z. B. Kfz-Kaskoversicherung, Reisegepäckversicherung),
Automobilclub (z. B. Schadensbeihilfe bei Wildschäden )
Bezeichnung des
Gegenstandes
Name und Anschrift der
Versicherung
Art der Versicherung
(Kopie des
Versicherungsschei-
nes oder der aktuellen
Beitragsrechnung
beifügen)
Höhe des
Anspruchs
in EUR
(Abrechnung
beifügen)
4.2
gegen einen Dritten (Schädiger oder dessen Versicherung)
Bezeichnung des
Gegenstandes
Name und Anschrift des Schädigers bzw.
seiner Versicherung
Höhe des
Anspruchs in EUR
(Abrechnung
beifügen)
5. Welche der unter 4. aufgeführten Forderungen können nicht verwirklicht werden?
Begründung:
Abtretungserklärung:
Ich trete die Forderungen unter 4.2 an den Freistaat Sachsen ab, soweit dieser
Sachschadenersatz leistet.

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6. - ist nur auszufüllen, wenn Ersatz für Sachschäden am privateigenen Kraftfahrzeug beantragt wird
6.1
Fabrikat
Typ
Baujahr
Kilometer-
stand
Hubraum
Leistung
6.2 Bei Benutzung des Kfz während einer Dienstreise:
Hatte der Dienstvorgesetzte die Benutzung des Kfz vorher aus triftigen Gründen schriftlich
gestattet?
ja (Verfügung vorlegen)
nein
Wenn nein, warum wurde die Dienstreise trotzdem mit dem Kfz durchgeführt?
6.3 Bei Benutzung des Kfz auf dem Weg zum und vom Dienst:
Lag für die Benutzung des Kfz ein schwer wiegender Grund vor?
nein
ja,
a) wegen der persönlichen Verhältnisse des Antragstellers (z.B. Körperbehinderung)
b) wegen der Eigenart des Dienstes (mehrere Dienstorte, Dienstbeginn/-ende zur Nachtzeit)
c) wegen der dienstlichen Veranlassung zum Transport umfangreichen Dienstgepäcks
(Aktenmaterial, Gegenstände mit großem Gewicht oder sperrige Gegenstände)
Ausführliche Begründung. Bitte legen Sie die Anerkennung des schwer wiegenden Grundes in
Kopie vor.
6.4 Wer führte das Kfz zum Unfallzeitpunkt?
6.5 Entfernung zwischen dem Ort des Wegeantritts und dem Ziel (km)
6.6 Mit welchem Zeitaufwand kann die Strecke mit einem Kfz bei normalen Wege- und
Verkehrsverhältnissen durchfahren werden?

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7. und 8. sind nur auszufüllen, wenn bei Punkt 6.3 Buchstabe b zutrifft.
7. Angabe der Abfahrts- und Ankunftszeiten öffentlicher Verkehrsmittel, die hätten benutzt werden
können
a) Hinfahrt
Verkehrsmittel
Abfahrtszeit
Abfahrtsort
( Haltestelle)
Ankunfts-
zeit
Ankunftsort
(Haltestelle)
b) Rückfahrt
Verkehrsmittel
Abfahrtszeit
Abfahrtsort
( Haltestelle)
Ankunfts-
zeit
Ankunftsort
(Haltestelle)
8. Angaben der Wegstrecken zu den nächstgelegenen Haltestellen öffentlicher Verkehrsmittel
Beschreibung der Wegstrecke zur Haltestelle
Fußweg (Minuten)
Entfernung
(km)
am
Wohnort
am
Umsteigeort
am
Umsteigeort
am
Dienstort

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Datenschutzhinweis gemäß Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung
Ihre Daten werden vom Landesamt für Steuern und Finanzen zum Zwecke der Festsetzung,
Anordnung und Zahlung der Dienstunfallfürsorge gemäß den geltenden Bestimmungen zum
Datenschutz verarbeitet. Weitere Informationen können Sie im Internet
unter
http://www.lsf.sachsen.de/Datenschutz.html
(Bereich Dienstunfallfürsorge) abrufen. Die/ den
behördliche/n Datenschutzbeauftragte/n des Landesamtes für Steuern und Finanzen erreichen Sie
unter: Landesamt für Steuern
und Finanzen, Behördliche/r Datenschutzbeauftragte/r,
Stauffenbergallee 2, 01099 Dresden, E-Mail-Adresse:
Datenschutz@lsf.smf.sachsen.de
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben und die Kenntnisnahme
der datenschutzrechtlichen Hinweise.
Ort, Datum
Unterschrift des Beamten oder Richters

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G Feststellung des Dienstvorgesetzten
Name und Bezeichnung des Dienstvorgesetzten sowie Anschrift der Behörde
Wann wurde der Sachschaden dem Dienstvorgesetzten erstmals bekannt?
am: ______________
durch schriftliche Meldung
in sonstiger Weise (kurze Bezeichnung)
Die Angaben des Antragstellers werden bestätigt.
ja
nein
Begründung:
Für die Benutzung des Kfz auf dem Weg zur und von der Dienststelle liegen folgende schwer
wiegende Gründe nach Abschnitt F.6.3 vor:
Das Kfz wurde auf der Dienstreise aus folgenden triftigen Gründen i. S. d. Reisekostenrechts
benutzt :
(laut Verfügung vom _____________________)
Sonstige Bemerkungen:
Ort, Datum
Unterschrift des Dienstvorgesetzten
mit Stempel der Behörde sowie
Name und Amtsbezeichnung des
Dienstvorgesetzten bitte mit
Druckbuchstaben angeben