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Anhang 3
Landesamt für Steuern und Finanzen
Bezügestelle – Dienstunfallfürsorge
Stauffenbergallee 2
01099 Dresden
Dienstunfalluntersuchung gemäß § 50 SächsBeamtVG
Hinweise
Unfälle von Beamten, die in Ausübung oder infolge des Dienstes eingetreten sind und bei denen ein
Körperschaden entstanden ist, sind unbeachtlich ihrer Schwere umgehend den Dienstvorgesetzten zu
melden. Für die Unfallmeldung gilt eine Ausschlussfrist von zwölf Monaten (§ 50 SächsBeamtVG).
Der Anspruch auf Unfallfürsorge nach § 32 Abs. 2 Satz 2 BeamtVG ist innerhalb von zwei Jahren vom
Tag der Geburt an von den Sorgeberechtigten geltend zu machen. Dienstvorgesetzte haben den
Unfall nach dem Bekanntwerden sofort zu untersuchen (§ 50 Abs. 3 Satz 1 SächsBeamtVG). Zu
diesem Zweck ist den Verletzten dieser Vordruck zur Unfallmeldung auszuhändigen. Verletzte haben
die Abschnitte A bis C auszufüllen. Im Falle einer Verhinderung (z. B. schwere Krankheit) füllen die
Dienstvorgesetzten die Vordrucke (ausgenommen Befundbericht des behandelnden Arztes) aus.
Nach Ergänzung des schriftlichen Befundbericht des behandelnden Arztes durch die behandelnden
Ärzte haben die Verletzten den ausgefüllten Vordruck in einem verschlossenen Umschlag mit dem
Vermerk "Landesamt für Steuern und Finanzen, Dienstunfallfürsorge” den Dienstvorgesetzten
vorzulegen.
Die Dienstvorgesetzten beantworten Abschnitt D der Dienstunfalluntersuchung und leiten diese mit
dem verschlossenen Umschlag an das Landesamt für Steuern und Finanzen weiter.
Wurde durch den Unfall auch ein Sachschaden verursacht und wird hierfür eine Erstattung beantragt,
ist die Anlage 3 (Antrag auf Sachschadenersatz im Rahmen der Dienstunfallfürsorge) vollständig
ausgefüllt und ebenfalls mit Stellungnahme der Dienstvorgesetzten im Landesamt für Steuern und
Finanzen, Fachgebiet Dienstunfall einzureichen. Dabei gilt ebenfalls eine Ausschlussfrist von zwölf
Monaten (§ 50 SächsBeamtVG).
Werden Beamte bei einem Unfall verletzt oder getötet, so gehen die ihnen gegenüber dem
Unfallverursacher zustehenden gesetzlichen Schadenersatzansprüche insoweit auf den Freistaat
Sachsen über, als dieser zu Leistungen verpflichtet ist (§ 90 SächsBG). Davon ausgenommen sind
allerdings Schadenersatzansprüche, für die der Dienstherr keine Leistungen gewährt, wie z.B.
Anwalts- und Gerichtskosten, Schmerzensgeld. Das bedeutet, dass Beamte solche Ansprüche selbst
beim Schädiger oder dessen Versicherung geltend machen können.
Die Daten werden in dem für die Bearbeitung notwendigen Umfang gespeichert und sind Dritten nicht
zugänglich.

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A Unfallanzeige des Verletzten (§ 50 Abs. 1 Satz 1 SächsBeamtVG)
– vom Antragsteller auszufüllen –
I Angaben zur Person
1. Persönliche Angaben
Name, Vorname
Geburtsname oder früherer Name
Geburtsdatum
Personalnummer
Amtsbezeichnung (oder Tag
der Berufung in das
Beamtenverhältnis) und
Besoldungsgruppe
Telefon (Angabe freiwillig)
dienstlich:
privat
Anschrift der Familienwohnung
(Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort)
ggf. Anschrift der Unterkunft am oder in
der Nähe des Dienstortes (Straße, Haus-
Nr., PLZ, Wohnort)
Bezeichnung/Anschrift der Beschäftigungsdienststelle
ggf. Bezeichnung und Anschrift der
auswärtigen Dienst-/Beschäftigungsstelle
am Unfalltag
2. Arbeitszeit
Welche Dienstzeit war am Unfalltag festgelegt? (bei Gleitzeit: Rahmen- und Kerndienstzeit angeben)
Wöchentliche Arbeitszeit
Mindestarbeitszeit
Feste Arbeitszeit
Kerndienstzeit
Rahmenzeit
Tatsächliche Arbeitszeit
von
von
von
von
von
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
bis
bis
bis
bis
bis
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
Uhr
Stunden:
Stunden:

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3. Krankenversicherung und andere Fürsorgeverfahren
Wie sind Sie krankenversichert?
freiwillig in der gesetzlichen
private Krankenkasse
Krankenkasse
Bei Polizeibeamten: Anspruch auf Freie Heilfürsorge
Bezeichnung und Anschrift der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse:
Versicherungsnummer:
Bei gesetzlicher Krankenversicherung: Haben Sie Leistungen auf Krankenversicherungskarte
in Anspruch genommen?
nein
ja
Wurde bereits eine Feststellung über das Vorliegen einer Schwerbehinderung beantragt?
nein
ja, Anschrift der zuständigen Behörde und Aktenzeichen:
Liegen Ihnen dazu Bescheide o. ä. vor, fügen Sie diese bitte in Kopie bei.
War oder ist wegen einer früheren gleichartigen oder ähnlichen Schädigung im Dienst ein
Prüfungsverfahren anhängig (z. B. bei der für die Sonderversorgung zuständige Stelle bei Tätigkeiten
als Polizist in der DDR, bei einer Berufsgenossenschaft, Unfallkasse o. a.)?
nein
ja, Anschrift der zuständigen Behörde und Aktenzeichen:
Liegen Ihnen dazu Bescheide o. ä. vor, fügen Sie diese bitte in Kopie bei.
4. Bankverbindung
zur Überweisung des erstattungsfähigen Betrages
Kontoinhaber
IBAN beziehungsweise Kontonummer
BIC beziehungsweise Bankleitzahl
Kreditinstitut

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II Angaben zum Unfallereignis
Datum, Uhrzeit und genauer Ort des Unfalles (Anschrift bzw. präzise Beschreibung der Unfallstelle)
Ausführliche Unfallschilderung. Beschreiben Sie die Art der dienstlichen Verrichtung zum
Unfallzeitpunkt sowie Ursachen und Hergang des Unfallereignisses (Bewegungsablauf, äußere
Einwirkung) so detailliert wie möglich (gegebenenfalls Skizze oder Beiblatt beifügen).
Wurde anlässlich des Unfalles ein Arzt konsultiert?
nein
ja, Anlage „Schriftlicher Befundbericht des behandelnden Arztes“
vollständig ausgefüllt einreichen)
Die erstmalige ärztliche Behandlung aufgrund des Unfallereignisses erfolgte am:
Name und vollständige Anschrift des erstbehandelnden Arztes:
und des/der weiterbehandelnden Arztes/Ärzte:
Besteht (bestand) infolge des Unfalles Dienstunfähigkeit?
nein
ja, vom
bis
Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen?
Wurden Ermittlungen durch die Staatsanwaltschaft angestellt?
nein
ja, Ermittlungsbehörde(n) und jeweiliges Aktenzeichen angeben

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Gibt es Zeugen für den Unfall?
nein
ja, Name, Anschrift und Telefonnummer angeben
(Zeugenaussage ggf. auf einem gesonderten Blatt)
Liegt Fremdverschulden vor?
Hinweis: Beim Vorliegen von drittverschuldeten Unfällen ist ein entsprechendes Formular zusätzlich
auszufüllen. Erfragen Sie dies bitte bei Ihrer personalverwaltenden Stelle.
nein
ja:
a) Angaben zum Schädiger (ggf. Anschrift, Kfz-Kennzeichen, Versicherung und
Versicherungsnummer):
b) Einwilligungserklärung:
Ich bin damit einverstanden, dass die in diesem Antrag gemachten
Angaben zu meiner Person sowie die Tatsache, dass für mich
Aufwendungen, die in Zusammenhang mit einem durch Dritte
verschuldeten Unfall stehen, geltend gemacht werden, zum Zwecke der
Prüfung und Geltendmachung eventueller Regressansprüche
gegenüber Dritten an die hierfür zuständige Rechtsabteilung des
Landesamtes für Steuern und Finanzen, weitergeleitet werden.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers/Verletzten
III.
Ursachen des Unfalles
Bei der Prüfung des Ursachenzusammenhanges zwischen dem Unfallereignis und dem
Körperschaden/den Unfallfolgen sind Vorschäden, die das Unfallgeschehen oder die Verletzung
selbst beeinflusst haben, zu berücksichtigen. Im Rahmen der Ihnen obliegenden Beweislast sowie
Ihrer beamtenrechtlichen Mitwirkungspflicht werden Sie gebeten, die nachfolgenden Fragen
vollständig zu beantworten.
Bestanden bereits vor dem Unfall Beschwerden/Erkrankungen oder Verletzungen an dem durch den
Unfall verletzten Körperteil?
nein
ja, wann und welche (Art der Beschwerden und Dauer der ärztliche Behandlung
sowie Name und Anschrift der behandelnden Ärzte angeben) – ggf. gesondertes Blatt
verwenden.
Haben Sie in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall die Verkehrssicherheit beeinflussende Mittel (z. B.
Medikamente, Alkohol, sonstige Drogen) zu sich genommen?
nein
ja, Art, Menge und Zeit angeben

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Wurde der Unfall durch
a) einen körperinneren Vorgang (z.B. plötzliche Kreislaufschwäche, Übelkeit, Alkohol) oder
b) eine vorher bereits bestehende Verletzung, Behinderung (Privat- oder Dienstunfall) beeinflusst?
nein
ja, nähere Ausführung zu der Erkrankung, dem Vorschaden usw. (Art, Ursache)
sowie Name und Anschrift der behandelnden Ärzte – ggf. gesondertes Blatt
verwenden.
Wurde unter Abschnitt A III eine der Fragen mit ”ja” beantwortet, bitten wir Sie, die in diesem
Zusammenhang stehenden Untersuchungsunterlagen (z.B. Befundberichte, Röntgenbilder) von
Krankenanstalten, Rehabilitationseinrichtungen, Versicherungen, behandelnden Ärzten umgehend
vorzulegen. Das gilt auch für die im Zusammenhang mit dem gemeldeten Unfall stehenden
Untersuchungsunterlagen.
B Bei
Wegeunfall sowie Dienstreise zusätzlich vom Antragsteller auszufüllen
Weg zur bzw. von der Dienststelle
Weg zwischen Unterkunft und
Familienwohnung
Weg zur Durchführung eines Heilverfahrens
nach § 33 BeamtVG
sonstiger Weg _______________________
Dienstreise
am Dienst- oder Wohnort
Fortbildungsreise
Bitte jeweils Kopie der Genehmigung mit
vorlegen.
Weiter mit Buchst. a)
Weiter mit Buchst. b)
a)
b)
Abgang/Abfahrt
(Zeit
und genaue Ortsangabe)
um
Uhr
von:
um
Uhr
von:
Zielort (genaue Ortsangabe)
nach:
nach:
Gefahrene Wegstrecke
(ggf. Skizze beifügen):
War dies die...
...verkehrsgünstigste,
üblicherweise von Ihnen
zurückgelegte Wegstrecke?
...kürzeste verkehrsübliche bzw.
angeordnete Wegstrecke?
nein
ja
nein
ja
Im Falle einer Um- bzw.
Abwegstrecke: Befindet sich der
Unfallort auf der ...
... verkehrsgünstigsten,
üblicherweise von Ihnen
zurückgelegten Wegstrecke?
... kürzesten
verkehrsüblichen
bzw. angeordneten
Wegstrecke?
nein
ja
nein
ja
Wenn nein, aus welchem Grund
wurde eine andere Strecke
gewählt?
(z.B. Fahrgemeinschaft,
Unterbringung des Kindes)
(z.B. Umleitung)
Dauer der Um- bzw.
Abwegstrecke:

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Datenschutzhinweis gemäß Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung
Ihre Daten werden vom Landesamt für Steuern und Finanzen zum Zwecke der Festsetzung,
Anordnung und Zahlung der Dienstunfallfürsorge gemäß den geltenden Bestimmungen zum
Datenschutz verarbeitet. Weitere Informationen können Sie im Internet
unter
http://www.lsf.sachsen.de/Datenschutz.html
(Bereich Dienstunfallfürsorge) abrufen. Die/ den
behördliche/n Datenschutzbeauftragte/n des Landesamtes für Steuern und Finanzen erreichen Sie
unter: Landesamt für Steuern und Finanzen, Behördliche/r Datenschutzbeauftragte/r,
Stauffenbergallee 2, 01099 Dresden, E-Mail-Adresse:
Datenschutz@lsf.smf.sachsen.de
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der in den Abschnitten A und B gemachten Angaben
und die Kenntnisnahme der datenschutzrechtlichen Hinweise.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers/Verletzten
Unterbrechung
des Weges (z.B.
wegen Einkauf, Arztbesuch,
Lokalbesuch)
nein
ja, Grund:
nein
ja, Grund:
Dauer der Unterbrechung:
Welches Verkehrsmittel wurde
für die Dienstreise angeordnet?
(entfällt)

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C. – vom Antragsteller zu unterzeichnen -
Erklärung
über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
Das Landesamt für Steuern und Finanzen beabsichtigt, die für die Bearbeitung des Unfallereignisses
notwendigen Auskünfte/Unterlagen direkt bei den zu beteiligenden Ärzten/Einrichtungen einzuholen
und damit das Dienstunfallverfahren, insbesondere die Kausalitätsprüfung und die Feststellung der
Verletzungsfolgen, zu beschleunigen. Soweit erforderlich, wird das Landesamt für Steuern und
Finanzen einen Gutachter beauftragen und diesem die ärztlichen Unterlagen zur Verfügung stellen.
Ich
entbinde hiermit alle Ärzte, auch den polizeiärztlichen Dienst, Krankenhäuser,
Sozialversicherungsträger, Behörden des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Gutachter,
Psychotherapeuten, Psychiater und Psychologen gegenüber dem für die dienstunfallrechtliche
Entscheidung zuständigen Landesamt für Steuern und Finanzen und ggf. hinzuzuziehenden
ärztlichen Gutachtern von der ärztlichen Schweigepflicht.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass dem Landesamt für Steuern und Finanzen sowie
den vom Landesamt für Steuern und Finanzen beauftragten Gutachtern die für die Feststellung
erforderlichen Auskünfte sowie die Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere,
Aufzeichnungen, Krankheitsgeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder, MRT-/CT-
/OP-Aufnahmen), Gutachten (insbesondere auch zur Feststellung der Dienstfähigkeit),
Unterlagen zur Abklärung von Vorschäden oder der Minderung der Erwerbsfähigkeit, zur
Sachaufklärung sowie zur sachgerechten Bearbeitung der Dienstunfallangelegenheit zur
Verfügung gestellt werden.
Die
vorstehende Einwilligung kann verweigert oder beschränkt (z. B. auf einzelne Ärzte,
Einrichtungen, Unterlagen) und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Dadurch entstehende
Beweisschwierigkeiten bei der Feststellung der anspruchsbegründenden Voraussetzungen können zu
Lasten des Beamten gehen.
Die o. g. ärztlichen Unterlagen werden bei Bedarf, soweit für den Schaden des Dienstherrn die
Haftung eines Dritten in Betracht kommt, der den Regress bearbeitenden Stelle (Landesamt für
Steuern und Finanzen, Rechtsabteilung), zur Geltendmachung der auf den Freistaat Sachsen
übergegangenen Ersatzansprüche zur Verfügung gestellt.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers/Verletzten
Name, Vorname
geboren am:
Unfalltag:
Anschrift – bitte nochmals angeben

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D Untersuchungsergebnis des Dienstvorgesetzten (§ 50 Abs. 3 Satz 1 SächsBeamtVG)
Name und Bezeichnung des Dienstvorgesetzten sowie Anschrift der Behörde
Wann wurde der Unfall dem Dienstvorgesetzten erstmals bekannt?
am
________________
durch mündliche Meldung
durch schriftliche Meldung
in sonstiger Weise (kurze Bezeichnung)
Die Angaben in den Abschnitten A (zur Person, zum Dienstverhältnis) und B werden bestätigt:
nein
ja
Begründung:
Welche dienstplanmäßigen und weisungsgebunden übertragenen Dienstaufgaben erledigte der
Beamte zum Unfallzeitpunkt?
Handelt es sich bei dem Unfall nach Meinung des Dienstvorgesetzten um einen Dienstunfall?
nein
ja
Begründung:
Hat der Verletzte den Unfall vorsätzlich oder fahrlässig herbeigeführt?
nein
ja
Begründung:
Welche Schäden hat der Unfall verursacht?
Schadenersatzansprüche - Kann für den Unfall ein Dritter haftbar gemacht werden?
Hinweis: Beim Vorliegen von drittverschuldeten Unfällen ist ein entsprechendes Formular zusätzlich
auszufüllen.
nein
ja
Name, Anschrift des Dritten:
Ergänzende Angaben:
Das Untersuchungsergebnis wurde dem Beamten/Richter bzw. den Hinterbliebenen bekannt
gegeben.
Ort, Datum
Unterschrift des Dienstvorgesetzten mit Stempel der
Behörde sowie
Name und Amtsbezeichnung des
Dienstvorgesetzten
bitte mit Druckbuchstaben angeben