Anlage 2.1
(zu Ziffer I Nr. 2.3., Satz 2)
Fragebogen zur Erhebung der Anamnese - Erwachsene
(Bitte Zutreffendes ankreuzen und dem Arzt übergeben!)
Personenangaben, einschließlich ZAB-Identifikationsnummer:
Datum: …..……………
Geschlecht:
männlich
weiblich
Nationalität: ………………… Schwangerschaft: …… Monat
Einzelperson
Familienverband
1.
Sind Sie krank?
Ja
Nein
2.
Nehmen Sie Medikamente ein?
Ja
Nein
3.
Sind Sie gegen Krankheiten geimpft?
Ja
Nein
4.
Wurde bei Ihnen ein Hauttest auf Tuberkulose durchgeführt?
Ja
Nein
5.
Haben oder hatten Sie eine ansteckende Krankheit?
Ja
Nein
Schwindsucht (Tuberkulose)?
Ja
Nein
Hepatitis?
Ja
Nein
HIV?
Ja
Nein
Windpocken?
Ja
Nein
Masern?
Ja
Nein
Röteln?
Ja
Nein
Diphtherie?
Ja
Nein
Syphilis (Lues)?
Ja
Nein
andere Geschlechtskrankheit?
Ja
Nein
Typhus, Paratyphus?
Ja
Nein
Cholera?
Ja
Nein
6.
Haben Sie Schmerzen?
Ja
Nein
7.
Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 6 Wochen Fieber?
Ja
Nein
8.
Haben Sie starken Husten?
Ja
Nein
9.
Haben Sie Übelkeit, Erbrechen?
Ja
Nein
10.
Haben Sie Bauchkrämpfe oder Durchfall?
Ja
Nein
11.
Haben Sie Blut im Stuhl?
Ja
Nein
12.
Haben Sie Schmerzen beim Wasserlassen?
Ja
Nein
13.
Haben Sie Hautausschlag?
Ja
Nein
.........................................................
Unterschrift
Bemerkung durch den Arzt:
…………………....……………………..
Unterschrift Arzt

 
Anlage 2.2
(zu Ziffer I Nr. 2.3., Satz 2)
Fragebogen zur Erhebung der Anamnese - Kinder
(Bitte Zutreffendes ankreuzen und dem Arzt übergeben!)
Personenangaben, einschließlich ZAB-Identifikationsnummer:
Datum: …..……………
Geschlecht:
männlich
weiblich
Nationalität: ………………………
Alter: ……….…………
1.
Ist Ihr Kind krank?
Ja
Nein
2.
Nimmt Ihr Kind Medikamente ein?
Ja
Nein
3.
Ist Ihr Kind gegen Krankheiten geimpft?
Ja
Nein
4.
Wurde bei Ihrem Kind ein Hauttest auf Tuberkulose
Ja
Nein
durchgeführt?
5.
Hat oder hatte Ihr Kind eine ansteckende Krankheit?
Ja
Nein
Schwindsucht (Tuberkulose)?
Hepatitis?
Windpocken?
Mumps?
Masern?
Röteln?
Diphtherie?
6.
Hat Ihr Kind Schmerzen?
Ja
Nein
7.
Hat Ihr Kind Fieber?
Ja
Nein
8.
Hat Ihr Kind starken Husten?
Ja
Nein
9.
Hat Ihr Kind Übelkeit, Erbrechen?
Ja
Nein
10. Hat Ihr Kind Bauchkrämpfe oder Durchfall?
Ja
Nein
11. Hat Ihr Kind Hautausschlag?
Ja
Nein
..........................................................
Unterschrift der Eltern
Bemerkung durch den Arzt:
…………………………………………..
Unterschrift Arzt

 
Anamnesebogen Albanisch
Shtojcë 2.1
(për paragrafin I Nr. 2.3., klauzola 2)
Pyetësor i Anamnezës – për të rriturit
(Ju lutem shënoni me kryq alternativën e saktë dhe dorëzojani mjekut!)
Të dhëna personale, duke përfshirë numrin e identifikimit ZAB:
Data: ....................
Gjinia:
mashkull
femër
Kombësia: ....................... Shtatëzani:
në muajin e.....
Individ
familjar
1.
A jeni i/e sëmurë?
Po
Jo
2.
Merrni mjekime?
Po
Jo
3.
A jeni i/e vaksinuar ndaj sëmundjeve?
Po
Jo
4.
E keni kryer testin e tuberkulinës në lëkurë?
Po
Jo
5.
A keni / keni patur ndonjë sëmundje ngjitëse?
Po
Jo
Tuberkuloz?
Po
Jo
Hepatit?
Po
Jo
HIV?
Po
Jo
Linë e dhenve?
Po
Jo
Fruth?
Po
Jo
Rubeolë?
Po
Jo
Lia (difteri)?
Po
Jo
Sifiliz?
Po
Jo
Sëmundje të tjera seksualisht të transmetueshme?
Po
Jo
Tifo, paratifo?
Po
Jo
Kolerë?
Po
Jo
6.
A keni dhembje?
Po
Jo
7.
A keni ose keni patur gjatë gjashtë javëve të fundit temperaturë?
Po
Jo
8.
Keni kollë të theksuar?
Po
Jo
9.
A keni të përziera, të vjella?
Po
Jo
10.
A keni dhembje barku ose diare?
Po
Jo
11.
A keni gjak në feçe?
Po
Jo
12.
Keni dhembje gjatë urinimit?
Po
Jo
13.
A keni ekzema në lëkurë?
Po
Jo
.........................................................
Nënshkrimi
Shënime të mjekut:
.........................................................
Nënshkrimi i mjekut

Anamnesebogen Albanisch
Shtojca 2.2
(për paragrafin I Nr. 2.3., klauzola 2)
Pyetësor i Anamnezës – për fëmijët
(Ju lutem shënoni me kryq alternativën e saktë dhe dorëzojani mjekut!)
Personenangaben, einschließlich ZAB-ldentifikationsnummer:
Data: ....................
Gjinia:
mashkull
femër
Kombësia: .................................. Mosha: ...............
1.
A është i sëmurë fëmija juaj?
Po
Jo
2.
A merr ai/ajo mjekime?
Po
Jo
3.
A është i/e vaksinuar ndaj sëmundjeve?
Po
Jo
4.
A e ka kryer testin e tuberkulinës në lëkurë?
Po
Jo
5.
A ka / ka patur fëmija ndonjë sëmundje ngjitëse?
Po
Jo
Tuberkuloz?
Po
Jo
Hepatit?
Po
Jo
Linë e dhenve?
Po
Jo
Shyta?
Po
Jo
Fruth?
Po
Jo
Rubeolë?
Po
Jo
Li (difteri)?
Po
Jo
6.
A ka dhembje fëmija juaj?
Po
Jo
7.
A ka temperaturë?
Po
Jo
8.
A ka fëmija kollë të fuqishme?
Po
Jo
9.
A ka të përziera, të vjella?
Po
Jo
10.
A ka dhembje barku ose diare?
Po
Jo
11.
A ka ekzema në lëkurë?
Po
Jo
.........................................................
Nënshkrimi
Shënime të mjekut:
.........................................................
Nënshkrimi i mjekut

 
Anamnesebogen Arabisch
2.1 مﻗر قﻓرﻣﻟا
(2 ﺔﻠﻣﺟﻟا 2.3 مﻗر 1 ﺔطﻘﻧﻟا)
نوﻐﻟﺎﺑﻟا - ﻲﺿرﻣﻟا ﺦﯾرﺎﺗﻟا ﺔﻓرﻌﻣﻟ نﺎﯾﺑﺗﺳا
(!بﯾﺑطﻠﻟ نﺎﯾﺑﺗﺳﻻا مﯾﻠﺳﺗو مﻛﯾدﻟ دوﺟوﻣﻟا دﯾدﺣﺗ وﺟرﻧ)
.................... :ﺦﯾرﺎﺗﻟا
(ZAB):) فﻠﻣﻟا/يدﺎﺻﺗﻗﻻا/ﻲﺑﯾرﺿﻟا فﯾرﻌﺗﻟا مﻗر ﺔﻠﻣﺎﺷ ﺔﯾﺻﺧﺷﻟا تﺎﻧﺎﯾﺑﻟا
..... :رﮭﺷﻟا
........... :لﻣﺣﻟا
....................... :ﺔﯾﺳﻧﺟﻟا
ﻰﺛﻧأ
رﻛذ
:سﻧﺟﻟا
ةرﺳأ
هدﺣو صﺧﺷ
مﻌﻧ
؟ضﯾرﻣ تﻧأ لھ
.1
مﻌﻧ
؟ﺔﯾودأ لوﺎﻧﺗﺗ لھ
.2
مﻌﻧ
؟ضارﻣﻷا دﺿ كﻣﯾﻌطﺗ مﺗ لھ
.3
مﻌﻧ
؟لﺳﻟا ضرﻣ دوﺟو ﺔﻓرﻌﻣﻟ دﻠﺟﻠﻟ كﯾدﻟ رﺎﺑﺗﺧا لﻣﻋ مﺗ لھ
.4
مﻌﻧ
؟يدﻌﻣ ضرﻣ كﯾدﻟ نﺎﻛ وأ كﯾدﻟ لھ
.5
مﻌﻧ
؟(لﺳﻟا) نردﻟا
مﻌﻧ
يدﺑﻛﻟا بﺎﮭﺗﻟﻻا سورﯾﻓ
مﻌﻧ
؟(HIV) ﺔﻋﺎﻧﻣﻟا صﻘﻧ سورﯾﻓ
مﻌﻧ
؟ءﺎﻣﻟا يردﺟ
مﻌﻧ
؟ﺔﺑﺻﺣ
مﻌﻧ
؟ﺔﯾﻧﺎﻣﻟأ ﺔﺑﺻﺣ
مﻌﻧ
؟ﺎﯾرﺗﻓد
مﻌﻧ
؟يرھزﻟا
مﻌﻧ
؟ىرﺧأ ﺔﯾﺳﻧﺟ ضارﻣأ
مﻌﻧ
؟دوﻔﯾﺗﻟا ﮫﯾﺑﺷ ،دوﻔﯾﺗﻟا
مﻌﻧ
؟ارﯾﻟوﻛ
مﻌﻧ
؟مﻻآ نﻣ ﻲﻧﺎﻌﺗ لھ
.6
مﻌﻧ
؟ةرﯾﺧﻷا ﺔﺗﺳﻟا ﻊﯾﺑﺎﺳﻷا ﻲﻓ ﻰﻣﺣ كﯾدﻟ تﻧﺎﻛ وأ كﯾدﻟ لھ
.7
مﻌﻧ
؟ةدﯾدﺷ ﺔﺣﻛ نﻣ ﻲﻧﺎﻌﺗ لھ
.8
مﻌﻧ
؟ءﻲﻘﻟا ،نﺎﯾﺛﻐﻟا نﻣ ﻲﻧﺎﻌﺗ لھ
.9
مﻌﻧ
؟لﺎﮭﺳإ وأ ةدﻌﻣﻟﺎﺑ تﺎﺻﻠﻘﺗ نﻣ ﻲﻧﺎﻌﺗ لھ .10
مﻌﻧ
؟زارﺑﻟﺎﺑ مد كﯾدﻟ لھ .11
مﻌﻧ
؟لوﺑﺗﻟا ءﺎﻧﺛأ مﻻآ نﻣ ﻲﻧﺎﻌﺗ لھ .12
مﻌﻧ
؟يدﻠﺟ ﺢﻔط دﺟوﯾ لھ .13
.........................................................
ﻊﯾﻗوﺗﻟا
:بﯾﺑطﻟا تﺎظﺣﻼﻣ
.........................................................
بﯾﺑطﻟا ﻊﯾﻗوﺗ

Anamnesebogen Arabisch
2.2 مﻗر قﻓرﻣﻟا
(2 ﺔﻠﻣﺟﻟا ،2.3 مﻗر 1 ﺔطﻘﻧﻟا)
لﺎﻔطﻷا - ﻲﺿرﻣﻟا ﺦﯾرﺎﺗﻟا ﺔﻓرﻌﻣﻟ نﺎﯾﺑﺗﺳا
(!بﯾﺑطﻠﻟ نﺎﯾﺑﺗﺳﻻا مﯾﻠﺳﺗو مﻛﯾدﻟ دوﺟوﻣﻟا دﯾدﺣﺗ وﺟرﻧ)
.................... :ﺦﯾرﺎﺗﻟا
ZAB):) فﻠﻣﻟا/يدﺎﺻﺗﻗﻻا/ﻲﺑﯾرﺿﻟا فﯾرﻌﺗﻟا مﻗر ﺔﻠﻣﺎﺷ ﺔﯾﺻﺧﺷﻟا تﺎﻧﺎﯾﺑﻟا
........... :رﻣﻌﻟا
.................................. :ﺔﯾﺳﻧﺟﻟا
ﻰﺛﻧأ
رﻛذ
:سﻧﺟﻟا
مﻌﻧ
؟ضﯾرﻣ كﻠﻔط لھ
.1
مﻌﻧ
؟ﺔﯾودأ كﻠﻔط لوﺎﻧﺗﯾ لھ
.2
مﻌﻧ
؟ضارﻣأ دﺿ كﻠﻔط مﻌﯾطﺗ مﺗ لھ
.3
مﻌﻧ
؟لﺳﻟا ضرﻣ دوﺟو ﺔﻓرﻌﻣﻟ دﻠﺟﻠﻟ كﻠﻔط ىدﻟ رﺎﺑﺗﺧا لﻣﻋ مﺗ لھ
.4
مﻌﻧ
؟يدﻌﻣ ضرﻣ ﮫﯾدﻟ نﺎﻛ وأ كﻠﻔط ىدﻟ لھ
.5
مﻌﻧ
؟(لﺳﻟا) نردﻟا
مﻌﻧ
يدﺑﻛﻟا بﺎﮭﺗﻟﻻا سورﯾﻓ
مﻌﻧ
؟ءﺎﻣﻟا يردﺟ
مﻌﻧ
؟فﺎﻛﻧﻟا
مﻌﻧ
؟ﺔﺑﺻﺣ
مﻌﻧ
؟ﺔﯾﻧﺎﻣﻟأ ﺔﺑﺻﺣ
مﻌﻧ
؟ﺎﯾرﺗﻓد
مﻌﻧ
؟مﻻآ نﻣ كﻠﻔط ﻲﻧﺎﻌﯾ لھ
.6
مﻌﻧ
؟ﻰﻣﺣﻟا نﻣ كﻠﻔط ﻲﻧﺎﻌﯾ لھ
.7
مﻌﻧ
؟ةدﯾدﺷ ﺔﺣﻛ نﻣ كﻠﻔط ﻲﻧﺎﻌﯾ لھ
.8
مﻌﻧ
؟ءﻲﻘﻟا ،نﺎﯾﺛﻐﻟا نﻣ كﻠﻔط ﻲﻧﺎﻌﯾ لھ
.9
مﻌﻧ
؟لﺎﮭﺳﻹا وأ ةدﻌﻣﻟﺎﺑ تﺎﺻﻠﻘﺗ نﻣ كﻠﻔط ﻲﻧﺎﻌﯾ لھ .10
مﻌﻧ
؟يدﻠﺟ ﺢﻔط نﻣ كﻠﻔط ﻲﻧﺎﻌﯾ لھ .11
.........................................................
ﻊﯾﻗوﺗﻟا
:بﯾﺑطﻟا تﺎظﺣﻼﻣ
........................................................
بﯾﺑطﻟا ﻊﯾﻗوﺗ

 
Anamnesebogen Bosnisch
Prilog 2.1
(uz broj I br. 2.3., rečenica 2)
Upitnik za utvrđivanje anamneze - odrasli
(Molimo vas da odgovor označite križićem i predate ljekaru!)
Lični podaci, uključujući ZAB identifikacioni broj:
Datum: ....................
Spol:
muški
ženski
Nacionalnost: ....................... Trudnoća:..... mjesec
jedna osoba
familija
1.
Da li ste bolesni?
Da
Ne
2.
Da li uzimate lijekove?
Da
Ne
3.
Da li ste vakcinisani protiv bolesti?
Da
Ne
4.
Da li Vam je urađen test kože na tuberkulozu?
Da
Ne
5.
Da li imate ili ste imali neku zaraznu bolest?
Da
Ne
Sušicu (tuberkulozu)?
Da
Ne
Hepatitis?
Da
Ne
HIV?
Da
Ne
Vodene kozice?
Da
Ne
Ospice?
Da
Ne
Rubeolu?
Da
Ne
Difteriju?
Da
Ne
Sifilis (lues)?
Da
Ne
Ostale spolne bolesti?
Da
Ne
Tifus, paratifus?
Da
Ne
Koleru?
Da
Ne
6.
Da li imate bolove?
Da
Ne
7.
Da li imate ili ste u zadnjih 6 sedmica imali visoku temperaturu?
Da
Ne
8.
Da li imate jaki kašalj?
Da
Ne
9.
Da li imate mučninu ili povraćate?
Da
Ne
10.
Da li imate grčeve u stomaku ili proljev?
Da
Ne
11.
Da li imate krv u stolici?
Da
Ne
12.
Da li imate bolove kod urinisanja?
Da
Ne
13.
Da li imate osip po koži?
Da
Ne
.........................................................
Potpis
Napomena ljekara:
.........................................................
Potpis ljekara

Anamnesebogen Bosnisch
Prilog 2.2
(uz broj I br. 2.3., rečenica 2)
Upitnik za utvrđivanje anamneze - djeca
(Molimo vas da odgovore označite križićem i predate ljekaru!)
Lični podaci, uključujući ZAB identifikacioni broj:
Datum: ....................
Spol:
muški
ženski
Nacionalnost: ................................. Starost: ....................
1.
Da li je Vaše dijete bolesno?
Da
Ne
2.
Da li Vaše dijete uzima neke lijekove?
Da
Ne
3.
Da li je Vaše dijete vakcinisano protiv bolesti?
Da
Ne
4.
Da li je Vašem djetetu urađen test kože na tuberkulozu?
Da
Ne
5.
Da li Vaše dijete ima ili je imalo neku zaraznu bolest?
Da
Ne
Sušicu (tuberkulozu)?
Da
Ne
Hepatitis?
Da
Ne
Vodene kozice?
Da
Ne
Zauške?
Da
Ne
Ospice?
Da
Ne
Rubeolu?
Da
Ne
Difteriju?
Da
Ne
6.
Da li Vaše dijete ima bolove?
Da
Ne
7.
Da li Vaše dijete ima visoku temperaturu?
Da
Ne
8.
Da li Vaše dijete ima jaki kašalj?
Da
Ne
9.
Da li Vaše dijete ima mučninu ili povraća?
Da
Ne
10.
Da li Vaše dijete ima bolove u stomaku ili proljev?
Da
Ne
11.
Da li Vaše dijete ima osip po koži?
Da
Ne
.........................................................
Potpis
Napomena ljekara:
.........................................................
Potpis ljekara

 
Anamnesebogen Chinesisch
附件
2.1
(关于第2句第 2.3.项第1点)
病历问卷调查表
成人
(请在符合处打勾并转交给医生!)
个人身份说明, 包括
ZAB-识别号:
日期:
....................
性别:
国籍:
.......................
怀孕期:
.....
个人
家庭团体
1.
您生病了吗?
2.
您服药吗?
3.
您被注射过预防疾病的疫苗吗?
4.
您曾做过结核病方面的皮肤化验吗?
5.
您患有或曾患有传染性疾病吗?
肺结核
(结核病)?
肝炎?
艾滋病?
水痘?
麻疹?
风疹?
白喉?
梅毒
(Lues)?
其他性病?
伤寒、副伤寒?
霍乱?
6.
您有疼痛吗?
7.
您在最近6周内发烧或发过烧吗?
8.
您有严重的咳嗽吗?
9.
您恶心、呕吐吗?
10.
您有腹部绞痛或腹泻吗?
11.
您的大便中有血吗?
12.
您在小便时有疼痛吗?
13.
您有皮疹吗?
.........................................................
签名
医生的备注:
.........................................................
医生签名

Anamnesebogen Chinesisch
附件
2.2
(关于第2句第 2.3.项第1点)
病历问卷调查表
儿童
(请在符合处打勾并转交给医生!)
个人身份说明, 包括
ZAB-识别号:
日期:
....................
性别:
国籍:
..................................
年龄:
....................
1.
您的孩子生病了吗?
2.
您的孩子服药吗?
3.
您的孩子被注射过预防疾病的疫苗吗?
4.
您的孩子曾经做过结核病方面的皮肤化验吗?
5.
您的孩子患有传染性疾病吗?
肺结核
(结核病)?
肝炎?
水痘?
腮腺炎?
麻疹?
风疹?
白喉?
6.
您的孩子有疼痛吗?
7.
您的孩子发烧吗?
8.
您的孩子严重咳嗽吗?
9.
您的孩子恶心、呕吐吗?
10.
您的孩子有腹部绞痛或腹泻吗?
11.
您的孩子有皮疹吗
?
.........................................................
签名
医生的备注:
.........................................................
医生签名

 
Anamnesebogen Dari
1.2ﮫﻣﯾﻣﺿ
(
2
ﮫﻠﻣﺟ
3.2هرﺎﻣﺷ ،1
فارﮔارﺎﭘ )
نﻻﺎﺳﮔرزﺑ -ﯽﮑﺷزﭘ ﮫﭼﺧﯾرﺎﺗ ﯽﺳررﺑ یارﺑ ﮫﻣﺎﻧﺷﺳرﭘ
( دﯾھدﺑ ﮏﺷزﭘ لﯾوﺣﺗ سﭘﺳ و دﯾﻧزﺑ ﮏﯾﺗ تﺳا بﺳﺎﻧﻣ ﮫﮐ روطﻧﺎﻣھ ﺎﻔطﻟ )
باز تﯾوھ هرﺎﻣﺷ ﮫﻠﻣﺟ زا ﯽﺻﺧﺷ تﺎﯾﺋزﺟ
........................
هﺎﻣ :رادرﺎﺑ
:تﯾﻠﻣ
هداوﻧﺎﺧ تﯾﻌﻣﺟ نز
یدرﻓ درﻣ
:تﯾﺳﻧﺟ
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ................................................................؟دﯾﺗﺳھ رﺎﻣﯾﺑ ﺎﻣﺷ ﺎﯾآ.
1
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ................................................... ........؟دﯾوﺷ ﯽﻣ نﺎﻣرد ﺎﻣﺷ
ﺎﯾآ.2
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ........................................؟دﯾا هدﺷ ﮫﻧﯾﺳﮐاو یرﺎﻣﯾﺑ لﺑ ﺎﻘﻣ رد ﺎﻣﺷ
ﺎﯾآ.3
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ................................؟دﯾا هداد مﺎﺟﻧا لﺳ رطﺎﺧﺑ ﯽﺗﺳوﭘ شﯾﺎﻣزآ ﺎﻣﺷ ﺎﯾآ.
4
رﯾﺧ...ﮫ ﻠﺑ....................................................................................؟لﺳ.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ................................................................................؟تﯾﺗﺎﭘھ.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ........................................................؟( زدﯾا سورﯾو ) یو یآ چا .
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ.................................................................. .........؟نﺎﻏرﻣ ﮫﻠﺑآ .
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...............................................................................؟ﮏﺧرﺳ.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...............................................................................؟ﮫﭼﺧرﺳ.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ....................................................................... .........؟یرﺗﻔﯾد .
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ................................................................................؟سﯾﻠﻔﯾﺳ.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ.......................................؟ﯽﺳﻧﺟ قﯾرط زا هدﺷ لﻘﺗﻧﻣ یﺎﮭﯾرﺎﻣﯾﺑ رﯾﺎﺳ .
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ..................................................................؟ﮫﺑﺻﺣ ﮫﺑﺷ ،ﮫﺑﺻﺣ .

Anamnesebogen Dari
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ....................................................................................؟ﺎﺑو.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...................................................................؟دﯾراد درد ﺎﻣﺷ
ﺎﯾآ.6
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ......................؟
ﺪﯾا ﮫﺘﺷاد ﺐﺗ ﮫﺘﺷﺬﮔ ﮫﺘﻔھ ﺶﺷ ﯽط ﺎﯾ ﺪﯾراد ﺐﺗ ﺎﻤﺷ ﺎﯾآ
7
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ................................................................ .؟دﯾراد ﮫﻓرﺳ ﺎﻣﺷ
ﺎﯾآ.8
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ......................................................؟دﯾراد غارﻔﺗﺳا ،عوﮭﺗ ﺎﻣﺷ ﺎﯾآ.
9
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...............................................؟دﯾراد لﺎﮭﺳا ﺎﯾ ،درد مﮑﺷ ﺎﻣﺷ ﺎﯾآ.
10
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...............................................؟دﯾراد نوﺧ نﺎﺗ عوﻓدﻣ رد ﺎﻣﺷ
ﺎﯾآ.11
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...........................................؟دﯾراد درد دﯾﻧﮐ ﯽﻣ راردا ﮫﮐ ﯽﺗﻗو ﺎﯾآ
.12
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ.....................................................؟دﯾراد ﯽﺗﺳوﭘ تﯾﺳﺎﺳﺣ ﺎﻣﺷ آ.
13
......................................................................................
ءﺎﺿﻣا
ﮏﺷزﭘ حرﺷ
.........................................................................................
ﮏﺷزﭘ ء ﺎﺿﻣا
2.2
ﮫﻣﯾﻣﺿ
(
2
ﮫﻠﻣﺟ
3.2
هرﺎﻣﺷ
1
فارﮔارﺎﭘ )
نﺎﮐدوﮐ -ﯽﮑﺷزﭘ ﮫﭼﺧﯾرﺎﺗ ﯽﺳررﺑ یارﺑ ﮫﻣﺎﻧﺷﺳرﭘ
(دﯾھدﺑ ﮏﺷزﭘ لﯾوﺣﺗ سﭘﺳ و دﯾﻧزﺑ ﮏﯾﺗ تﺳا بﺳﺎﻧﻣ ﮫﮐ روطﻧﺎﻣھ ﺎﻔطﻟ )
:ﺦﯾرﺎﺗ
باز تﯾوھ هرﺎﻣﺷ ﮫﻠﻣﺟ زا ﯽﺻﺧﺷ تﺎﯾﺋزﺟ
:نﺳ
.............:تﯾﻠﻣ نز
درﻣ
:تﯾﺳﻧﺟ
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ......................................................................؟دﯾراد ضﯾرﻣ ﮫﭼﺑ ﺎﻣﺷ ﺎﯾآ.
1
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ....................................................................؟دوﺷ ﯽﻣ نﺎﻣرد ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ
ﺎﯾآ.2

Anamnesebogen Dari
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ............................................؟تﺳا هدﺷ ﮫﻧﯾﺳﮐاو ﺎﮭﯾرﺎﻣﯾﺑ لﺑﺎﻘﻣ رد ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ ﺎﯾآ.
3
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ....................................؟تﺳا هداد مﺎﺟﻧا لﺳ رطﺎﺧﺑ ﯽﺗﺳوﭘ شﯾﺎﻣزآ ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ
ﺎﯾآ.4
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...............................................................................................؟لﺳ .
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...........................................................................................؟تﯾﺗﺎﭘھ.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...................................................................................... ؟نﺎﻏرﻣ ﮫﻠﺑآ .
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ...........................................................................................؟نوﯾرا.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ.........................................................................................؟ﮏﺧرﺳ.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ......................................................................................... ؟ﮫﭼﺧرﺳ .
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ..........................................................................................؟یرﺗﻔﯾد.
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ.........................................................................؟دراد درد ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ
ﺎﯾآ.6
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ........................................................................؟دراد بط ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ ﺎﯾآ.
7
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ. ................................................................؟دراد دﯾدﺷ ﮫﻓرﺳ ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ
ﺎﯾآ.8
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ............................................................؟دراد غارﻔﺗﺳا ،عوﮭﺗ ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ
ﺎﯾآ.9
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ......................................................؟دراد لﺎﮭﺳا ﺎﯾ درد مﮑﺷ ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ
ﺎﯾآ.10
رﯾﺧ...ﮫﻠﺑ........................................................؟دراد ﯽﺗﺳوﭘ تﯾﺳﺎﺳﺣ ﺎﻣﺷ ﮫﭼﺑ
ﺎﯾآ.11
..............................................................................................................
ءﺎﺿﻣا
ﮏﺷزﭘ حرﺷ
.............................................
ﮏﺷزﭘ ءﺎﺿﻣا
.

 
Anamnesebogen Englisch
Attachment 2.1
(Regarding item I no. 2.3, sentence 2)
Anamnesis Questionnaire – Adult
(Please mark with a cross where applicable and hand over to the doctor!)
Personal data, including ZAB identification number:
Date: ....................
Gender:
male
female
Nationality: ....................... Pregnancy: ................. Month
Single person
Family
1.
Are you sick?
Yes
No
2.
Are you taking medication?
Yes
No
3.
Are you immunised against diseases?
Yes
No
4.
Did you undergo a skin test for tuberculosis?
Yes
No
5.
Do you have or have you had an infectious disease?
Yes
No
Consumption (Tuberculosis)?
Yes
No
Hepatitis?
Yes
No
HIV?
Yes
No
Chickenpox?
Yes
No
Measles?
Yes
No
German measles?
Yes
No
Diphtheria?
Yes
No
Syphilis (Lues)?
Yes
No
other sexually transmitted disease?
Yes
No
Typhoid, paratyphoid fever?
Yes
No
Cholera?
Yes
No
6.
Do you have aches?
Yes
No
7.
Do you have or have you had a fever in the last 6 weeks?
Yes
No
8.
Do you have a severe cough?
Yes
No
9.
Are you nauseous, are you vomiting?
Yes
No
10.
Do you have stomach cramps or diarrhoea?
Yes
No
11.
Is there blood in your stool?
Yes
No
12.
Does it hurt when you urinate?
Yes
No
13.
Do you have a rash?
Yes
No
.........................................................
Signature
Doctor’s remark:
.........................................................
Doctor’s signature

Anamnesebogen Englisch
Attachment 2.2
(Regarding item I no. 2.3., sentence 2)
Anamnesis Questionnaire - Children
(Please mark with a cross where applicable and hand over to the doctor!)
Personal data, including ZAB identification number:
Date: ....................
Gender:
male
female
Nationality: .................................. Age: ....................
1.
Is your child sick?
Yes
No
2.
Is your child taking medication?
Yes
No
3.
Is your child immunised against diseases?
Yes
No
4.
Did your child undergo a skin test for tuberculosis?
Yes
No
5.
Does the child have or has the child had an infectious disease?
Yes
No
Consumption (tuberculosis)?
Yes
No
Hepatitis?
Yes
No
Chickenpox?
Yes
No
Mumps?
Yes
No
Measles?
Yes
No
German measles?
Yes
No
Diphtheria?
Yes
No
6.
Does your child have aches?
Yes
No
7.
Does your child have a fever?
Yes
No
8.
Does your child have a severe cough?
Yes
No
9.
Is your child nauseous, is he/she vomiting?
Yes
No
10.
Does your child have stomach cramps or diarrhoea?
Yes
No
11.
Does your child have a rash?
Yes
No
.........................................................
Signature
Doctor’s remark:
.........................................................
Doctor’s signature

 
Anamnesebogen Französisch
Annexe 2.1
(au chiffre 1 n° 2.3., phrase 2)
Questionnaire sur l’anamnèse – adultes
(Cocher les cases correspondantes et remettre au médecin !)
Données personnelles, n° d’identification de l’autorité centrale des étrangers (ZAB) inclus:
Date: ....................
Sexe:
masculin
féminin
Nationalité: ....................... Grossesse:
..... Mois
Individu
Association familiale
1.
Êtes-vous malade ?
Oui
Non
2.
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
Non
3.
Êtes-vous vacciné contre des maladies ?
Oui
Non
4.
Avez-vous passé un test cutané de tuberculose ?
Oui
Non
5.
Avez-vous/ avez-vous eu une maladie contagieuse ?
Oui
Non
Phtisie (Tuberculose pulmonaire) ?
Oui
Non
Hépatite ?
Oui
Non
VIH ?
Oui
Non
Varicelle ?
Oui
Non
Rougeoles ?
Oui
Non
Rubéole ?
Oui
Non
Diphtérie ?
Oui
Non
Syphilis (Lues) ?
Oui
Non
Autres maladies vénériennes ?
Oui
Non
Typhus, Paratyphus ?
Oui
Non
Choléra ?
Oui
Non
6.
Avez-vous des douleurs ?
Oui
Non
7.
Avez-vous/ avez-vous eu de la fièvre au cours des 6 dernières
semaines ?
Oui
Non
8.
Souffrez-vous d’une toux grave ?
Oui
Non
9.
Avez-vous des nausées, des vomissements ?
Oui
Non
10.
Avez-vous des crampes au ventre ou de la diarrhée ?
Oui
Non
11.
Avez-vous du sang dans les selles ?
Oui
Non
12.
Avez-vous des douleurs lors de la miction ?
Oui
Non
13.
Souffrez-vous d’un exanthème ?
Oui
Non
.........................................................
Signature
Observations du médecin:
.........................................................
Signature du médecin

Anamnesebogen Französisch
Annexe 2.2
(au chiffre 1 n° 2.3., phrase 2)
Questionnaire sur l’anamnèse - enfants
(Cocher les cases correspondantes et remettre au médecin !)
Données personnelles, n° d’identification de l’autorité centrale des étrangers (ZAB) inclus:
Date: ....................
Sexe:
masculin
féminin
Nationalité: .................................. Age: ....................
1.
Votre enfant, est-il malade ?
Oui
Non
2.
Est-ce que votre enfant prend des médicaments ?
Oui
Non
3.
Est-ce que votre enfant est vacciné contre des maladies ?
Oui
Non
4.
Est-ce que votre enfant a passé un test cutané de tuberculose ?
Oui
Non
5.
Est-ce que votre enfant souffre/ a souffert d’une maladie
contagieuse ?
Oui
Non
Phtisie (tuberculose pulmonaire) ?
Oui
Non
Hépatite ?
Oui
Non
Varicelle ?
Oui
Non
Oreillons ?
Oui
Non
Rougeole ?
Oui
Non
Rubéole ?
Oui
Non
Diphtérie ?
Oui
Non
6.
Est-ce que votre enfant a des douleurs ?
Oui
Non
7.
Est-ce que votre enfant a de la fièvre ?
Oui
Non
8.
Est-ce que votre enfant a une toux grave ?
Oui
Non
9.
Est-ce que votre enfant a des nausées, des vomissements ?
Oui
Non
10.
Est-ce que votre enfant a des crampes du ventre ou de la
diarrhée ?
Oui
Non
11.
Est-ce que votre enfant a un exanthème ?
Oui
Non
.........................................................
Signature
Observations du médecin:
.........................................................
Signature du médecin

 
Anamnesebogen Georgisch
დანართი
2.1
(პუნქტი I N 2.3.,
თავი
2)
ანამნეზის შესაკრები ანკეტა
ზრდასრულთათვის
(გთხოვთ,
შემოხაზოთ შესაბამისი პასუხი და გადასცეთ
ექიმს!)
პირადი
მონაცემები,
მათ შორის უცხოელთა მონაცემების ცენტრალური უწყების
საიდენთიფიკაციო
ნომერი:
თარიღი: ........................
სქესი:
მამრობითი
მდედრობითი
ეროვნება:
......................
ორსულობა:
.....
თვე
ცალკე პირი
ოჯახი
1.
ხართ თუ არა ავად?
კი
არა
2.
იღებთ თუ არა წამლებს?
კი
არა
3.
ხართ თუ არა აცრილი დაავადებებზე?
კი
არა
4.
გაკეთებული გაქვთ თუ არა კანის ტესტი ტუბერკულოზზე?
კი
არა
5.
გაქვთ თუ
არა,
ან გქონიათ თუ არა გადამდები დაავადება?
კი
არა
ჭლექი
(ტუბერკულოზი)?
კი
არა
ჰეპატიტი?
კი
არა
აივ–ინფექცია?
კი
არა
ჩუტყვავილა?
კი
არა
წითელა?
კი
არა
წითურა?
კი
არა
დიფტ ერია?
კი
არა
სიფილისი
(ათაშანგი)?
კი
არა
სხვა ვენერიული დაავადება?
კი
არა
ტიფი,
პარატიფი?
კი
არა
ქოლერა?
კი
არა
6.
გაქვთ თუ არა ტკივილები?
კი
არა
7.
გაქვთ თუ
არა,
ან ბოლო
6
კვირის განმავლობაში გქონდათ თუ
არა სიცხე?
კი
არა
8.
გაქვთ თუ არა ძლიერი ხველა?
კი
არა
9.
გაქვთ თუ არა გულის
რევა,
პირღებინება?
კი
არა
10.
გაწუხებთ თუ არა მუცლის ჭვალი ან ფაღარათი?
კი
არა
11.
გაქვთ თუ არა სისხლიანი განავალი?
კი
არა
12.
გაქვთ თუ არა ტკივილი შარდვის დროს?
კი
არა
13.
გაქვთ თუ არა კანზე გამონაყარი?
კი
არა
......................................................
ხელმოწერა
ექიმის შენიშვნა:
........................................................
.
ექიმის ხელმოწერა

Anamnesebogen Georgisch
დანართი
2.2
(პუნქტი I N 2.3.,
თავი
2)
ანამნეზის შესაკრები ანკეტა
ბავშვებისთვის
(გთხოვთ,
შემოხაზოთ შესაბამისი პასუხი და გადასცეთ
ექიმს!)
პირადი
მონაცემები,
მათ შორის უცხოელთა მონაცემების ცენტრალური უწყების
საიდენთიფიკაციო
ნომერი:
თარიღი:
........................
სქესი:
მამრობითი
მდედრობითი
ეროვნება:
......................
ასაკი:
....................
1.
არის თუ არა თქვენი შვილი ავად?
კი
არა
2.
იღებს თუ არა თქვენი შვილი წამლებს?
კი
არა
3.
არის თუ არა თქვენი შვილი აცრილი დაავადებებზე?
კი
არა
4.
გაკეთებული აქვს თუ არა თქვენ შვილს კანის ტესტი
ტუბერკულოზზე?
კი
არა
5.
აქვს თუ
არა,
ან ჰქონია თუ არა თქვენ შვილს გადამდები
დაავადება?
კი
არა
ჭლექი
(ტუბერკულოზი)?
კი
არა
ჰეპატიტი?
კი
არა
ჩუტყვავილა?
კი
არა
ყბაყურა?
კი
არა
წითელა?
კი
არა
წითურა?
კი
არა
დიფთერია?
კი
არა
6.
აქვს თუ არა თქვენ შვილს ტკივილები?
კი
არა
7.
აქვს თუ არა თქვენ შვილს სიცხე?
კი
არა
8.
აქვს თუ არა თქვენ შვილს ძლიერი ხველა?
კი
არა
9.
აქვს თუ არა თქვენ შვილს გულის
რევა,
პირღებინება?
კი
არა
10.
აწუხებს თუ არა თქვენ შვილს მუცლის ჭვალი ან ფაღარათი?
კი
არა
11.
აქვს თუ არა თქვენ შვილს კანზე გამონაყარი?
კი
არა
......................................................
ხელმოწერა
ექიმის შენიშვნა:
........................................................
.
ექიმის ხელმოწერა

 
Anamnesebogen Hindi
स्पष्टȣकरण
2.1
(संख्या
I
के ͧलए नम्बर
. 2.3.,
वाक्य
2)
इǓतहास कȧ सवȶ
¢ण के ͧलएप्रश्नावलȣ
वयस्कɈ के ͧलए
(जो
आप के ͧलए ठȤक हɆ उन पर Ǒटक करɅडॉक्टर
और को सɋप दɄ
!)
व्यिक्तगत ͪववरण
,
कɅ द्रȣयआप्रवासन कायार्लय के
-
साथ
पहचान संख्या
:
Ǔतͬथ
: ....................
ͧलंग
:
नर
मǑहला
राष्ट्रȣयता:
.......................
गभर्वतीभेड़
:
.....
माह
व्यिक्तगत
पǐरवार एसोͧसएशन
1.
क्या आप बीमार हɆ
?
हाँ
नहȣँ
2.
क्या आप दवाईयाँ लैते
?
हɆ
हाँ
नहȣँ
3.
क्या आप को बीमारȣयɈ के ͨखलाफ टȣके लगाए गए
?
हɆ
हाँ
नहȣँ
4.
क्या आप का कोई तपेǑद के ͧलएिस्कन टैसट ͧलया गया
?
है
हाँ
नहȣँ
5.
क्या आप को कोई छ
त कȧ बीमारȣ हैया थी
?
हाँ
नहȣँ
फे फड़े का ¢यरोग
(
तपेǑद
)?
हाँ
नहȣँ
हेपेटाइǑटस
?
हाँ
नहȣँ
एचआईवी
?
हाँ
नहȣँ
चेचक
?
हाँ
नहȣँ
खसरा
?
हाँ
नहȣँ
रूबेल
?
हाँ
नहȣँ
ͫडफ़्टेǐरया
?
हाँ
नहȣँ
ͧसफͧलस
(
उपदंश
)?
हाँ
नहȣँ
अन्य यौन संचाǐरत रोग
?
हाँ
नहȣँ
टाइफाइड, ͧमयादȣ बख
ार
?
हाँ
नहȣँ
हैज़
?
हाँ
नहȣँ
6.
क्या आपको ददर् हो रहा है
?
हाँ
नहȣँ
7.
क्या आपको ͪपछले 6हफ्तɉ मɄ ख
बार हू
आ है या थ
?
हाँ
नहȣँ
8.
क्या आपको बर
ȣ खाँसी
है
?
हाँ
नहȣँ
9.
क्या आपको मतलȣ, उल्टȣ होती है
?
हाँ
नहȣँ
10.
क्या आपके पेट मɅयाऐंठन
दस्त हɆ
?
हाँ
नहȣँ
11.
क्या आपके पाखानमा Ʌरक्त है
?
हाँ
नहȣँ
12.
क्या आपको पेशाब करते
ए दरद
होती है
?
हाँ
नहȣँ
13.
क्या आपको लाल चकत्ते है
?
हाँ
नहȣँ
.........................................................
हस्ता¢र
डॉक्टर कȧ तरफ से Ǒटप्पͨणय
:
ां
.........................................................
हस्ता¢र डॉक्टर

Anamnesebogen Hindi
स्पष्टȣकरण
2.2
(नम्बर I
के ͧलएनम्बर
2.3.,
वाक्य
2)
इǓतहास कȧ सवȶ
¢ण के ͧलएप्रश्नावलȣ
-
बच्चɉ के ͧलए
(जो
आप के ͧलए ठȤक हɆ उन पर Ǒटक करɅडॉक्टर
और को सɋप दɄ
!)
व्यिक्तगत ͪववरण, कɅ द्रȣयआप्रवासन कायार्लय के साथ-
पहचान संख्या:
Ǔतͬथ:
....................
ͧलंग
:
नर
मǑहला
राष्ट्रȣयता:
..................................
उमर:
....................
1.
क्या आपका बच्चा बीमार हɆ
?
हाँ
नहȣँ
2.
क्या आपका बच्चा कोई दवाईयाँ लैते
?
है
हाँ
नहȣँ
3.
क्या आपके बच्चे को बीमारȣयɈ के ͨखलाफ टȣके लगाए
?
गए
हाँ
हɆ
नहȣँ
4.
क्या आपके बच्चे का कोई
तपेǑद के ͧलएिस्कन टैसट ͧलया
गया है
?
हाँ
नहȣँ
5.
क्या आपके बच्चे को कोई
त कȧ
छ बीमारȣ है या थ
?
हाँ
नहȣँ
फे फड़े का ¢यरोग
(
तपेǑद
)?
हाँ
नहȣँ
हेपेटाइǑटस
?
हाँ
नहȣँ
चेचक
?
हाँ
नहȣँ
कण्ठमाला का रोग
?
हाँ
नहȣँ
खसरा
?
हाँ
नहȣँ
रूबेल
?
हाँ
नहȣँ
ͫडफ़्टेǐरया
?
हाँ
नहȣँ
6.
क्या आपके बच्चे को ददर् हो
?
रहा है
हाँ
नहȣँ
7.
क्या आपके बच्चे को
ारबहै
?
हाँ
नहȣँ
8.
क्या आपके बच्चे को
ȣ खाँसी
है
?
हाँ
नहȣँ
9.
क्या आपके बच्चे को मतलȣ, उल्टȣ होती
?
है
हाँ
नहȣँ
10.
क्या आपके बच्चे
के पेट मɅयाऐंठन
दस्त हɆ
?
हाँ
नहȣँ
11.
क्या आपके बच्चे को लाल चकत्ते
?
है
हाँ
नहȣँ
.........................................................
हस्ता¢र
डॉक्टर कȧ तरफ से Ǒटप्पͨणय
:
ां
.........................................................
हस्ता¢र डॉक्टर

 
Anamnesebogen Italienisch
Allegato 2.1
(cifra I n. 2.3., capoverso 2)
Questionario per la rilevazione dell’anamnesi - adulti
(Si prega di segnare con una crocetta ciò che interessa e di consegnare al medico!)
Dati personali, compreso il codice di identificazione presso la centrale dell‘autorità per gli stranieri (ZAB):
Data: ....................
Sesso:
maschile
femminile
Nazionalità: ....................... Gravidanza:
..... mese
Persona singola
Gruppo familiare
1.
Lei è malato?
No
2.
Lei assume dei medicinali?
No
3.
Lei è stato vaccinato contro delle malattie?
No
4.
È stato effettuato su di Lei un test cutaneo sulla tubercolosi?
No
5.
Lei ha oppure ha avuto una malattia infettiva?
No
Tisi (Tubercolosi)?
No
Epatite?
No
HIV?
No
Varicella?
No
Morbillo?
No
Rosolia?
No
Difterite?
No
Sifilide (lue)?
No
Altre malattie veneree?
No
Tifo, paratifo?
No
Colera?
No
6.
Lei ha dei dolori?
No
7.
Lei ha o ha avuto febbre nelle ultime 6 settimane?
No
8.
Lei ha forte tosse?
No
9.
Lei ha nausea, vomito?
No
10.
Lei ha crampi al ventre o diarrea?
No
11.
Lei ha sangue nelle feci?
No
12.
Lei sente dolore durante la minzione (urina)?
No
13.
Lei ha eruzioni cutanee?
No
........................................................
Firma
Annotazione del medico:
........................................................
Firma del Medico

Anamnesebogen Italienisch
Allegato 2.2
(cifra I n. 2.3., capoverso 2)
Questionario per la rilevazione dell’anamnesi - bambini
(Si prega di segnare con una crocetta ciò che interessa e di consegnare al medico!)
Dati personali, compreso il codice di identificazione presso la centrale dell‘autorità per gli stranieri (ZAB):
Data: ....................
Sesso:
maschile
femminile
Nazionalità: .................................. Età: ....................
1.
Suo figlio è malato?
No
2.
Suo figlio assume dei medicinali?
No
3.
Suo figlio è stato vaccinato contro delle malattie?
No
4.
È stato effettuato su Suo figlio un test cutaneo sulla tubercolosi?
No
5.
Suo figlio ha oppure ha avuto una malattia infettiva?
No
Tisi (Tubercolosi)?
No
Epatite?
No
Varicella?
No
Orecchioni?
No
Morbillo?
No
Rosolia?
No
Difterite?
No
6.
Suo figlio ha dei dolori?
No
7.
Suo figlio ha febbre?
No
8.
Suo figlio ha forte tosse?
No
9.
Suo figlio ha nausea, vomito?
No
10.
Suo figlio ha crampi al ventre o diarrea?
No
11.
Suo figlio ha eruzioni cutanee?
No
........................................................
Firma
Annotazione del medico:
........................................................
Firma del medico

 
Anamnesebogen Kroatisch
Prilog 2.1
(broju I br. 2.3., rečenica 2)
Upitnik za utvrđivanje anamneze - odrasli
(Molimo vas da odgovarajuće označite križićem i predate liječniku!)
Osobni podaci, uključujući ZAB identifikacijski broj:
Datum: ....................
Spol:
muški
ženski
Nacionalnost: .......................Trudnoća:..... mjesec
jedna osoba
obitelj
1.
Jeste li bolesni?
Da
Ne
2.
Uzimate li lijekove?
Da
Ne
3.
Jeste li cijepljeni protiv bolesti?
Da
Ne
4.
Je li Vam napravljen test kože na tuberkulozu?
Da
Ne
5.
Imate li ili ste imali neku zaraznu bolest?
Da
Ne
Sušicu (tuberkulozu)?
Da
Ne
Hepatitis?
Da
Ne
HIV?
Da
Ne
Vodene kozice?
Da
Ne
Ospice?
Da
Ne
Rubeolu?
Da
Ne
Difteriju?
Da
Ne
Sifilis (lues)?
Da
Ne
Ostale spolne bolesti?
Da
Ne
Tifus, paratifus?
Da
Ne
Koleru?
Da
Ne
6.
Imate li bolove?
Da
Ne
7.
Imate li ili ste u posljednjih 6 tjedana imali visoku temperaturu?
Da
Ne
8.
Imate li jaki kašalj?
Da
Ne
9.
Imate li mučninu, povraćate li?
Da
Ne
10. Imate li grčeve u želucu ili proljev?
Da
Ne
11.
Imate li krv u stolici?
Da
Ne
12.
Imate li bolove prilikom uriniranja?
Da
Ne
13.
Imate li osip po koži?
Da
Ne
.........................................................
Potpis
Napomena liječnika:
.........................................................
Potpis liječnika

Anamnesebogen Kroatisch
Prilog 2.2
(broju I br. 2.3., rečenica 2)
Upitnik za utvrđivanje anamneze - djeca
(Molimo vas da odgovarajuće označite križićem i predate liječniku!)
Osobni podaci, uključujući ZAB identifikacijski broj:
Datum: ....................
Spol:
muški
ženski
Nacionalnost: ................................. Starost: ....................
1.
Je li Vaše dijete bolesno?
Da
Ne
2.
Uzima li Vaše dijete lijekove?
Da
Ne
3.
Je li Vaše dijete cijepljeno protiv bolesti?
Da
Ne
4.
Je li Vašem djetetu napravljen test kože na tuberkulozu?
Da
Ne
5.
Ima li ili je Vaše dijete imalo neku zaraznu bolest?
Da
Ne
Sušicu (tuberkulozu)?
Da
Ne
Hepatitis?
Da
Ne
Vodene kozice?
Da
Ne
Mumps (zauške)?
Da
Ne
Ospice?
Da
Ne
Rubeolu?
Da
Ne
Difteriju?
Da
Ne
6.
Ima li Vaše dijete bolove?
Da
Ne
7.
Ima li Vaše dijete visoku temperaturu?
Da
Ne
8.
Ima li Vaše dijete jaki kašalj?
Da
Ne
9.
Ima li Vaše dijete mučninu ili povraća?
Da
Ne
10.
Ima li Vaše dijete bolove u želucu ili proljev?
Da
Ne
11.
Ima li Vaše dijete osip po koži?
Da
Ne
.........................................................
Potpis
Napomena liječnika:
.........................................................
Potpis liječnika

 
Anamnesebogen Kurmandschi
Pêveka 2.1
(Benda 1, Jimareya. 2.3, Hevoka 2)
Pirsnameya Lêkolîna Dîroka Bijîşkî - Mezinsal
(Kerema xwe bijara kêrhatî bijêre û paşê radestî Doktor bike)
Agahîyê şexsî, pêkhatî ji jimareya nasnameya ZAB
Roj: ....................
Regez:
Mêr
Jin
Netewe: .......................Pêgiranî:..... Meh
Şexsî
Bi malbatî
1.
Tu nexweşî?
Erê
Na
2.
Tu hatî tedawî kirin?
Erê
Na
3.
Li hember nexweşîya tu hatî vaksîne kirin?
Erê
Na
4.
We taqîya kevlî bo êşa zirav pêk anî ye?
Erê
Na
5.
We qet nexweşîyê vegir hebû ye?
Erê
Na
Êşa zirav (TB)?
Erê
Na
Cerg kulî
?
Erê
Na
HÎV?
Erê
Na
Mîrkutik?
Erê
Na
Sorik?
Erê
Na
Sorêje?
Erê
Na
Duşaxe?
Erê
Na
Agire?
Erê
Na
Nexweşîyê dî yê veguhestî pê têkilîya seksî?
Erê
Na
Giraneta, paratîfoîd?
Erê
Na
Kolera?
Erê
Na
6.
Qet we êş heye?
Erê
Na
7.
Şeş mehên çûyî heta niha qet we ta hebû ye?
Erê
Na
8.
We qet kuxikê hişk hebûne?
Erê
Na
9.
Qet êlincê we rabûnê, te werêşandî ye?
Erê
Na
10.
We qet zikêş girtîye, yan zikçûna te hebû ye?
Erê
Na
11.
Nava destava te ya stûr da qet xwîn hebû ye?
Erê
Na
12.
Di maweya destava zirav da te qet êş hebû ye?
Erê
Na
13.
We qet zipik hebû ye?
Erê
Na
.........................................................
Îmza
Nîvsa bijîşk:
.........................................................
Îmzaya Bijîşk

Anamnesebogen Kurmandschi
Pêveka 2.1
(Benda 1, Jimareya. 2.3, Hevoka 2)
Pirsnameya Lêkolîna Dîroka Bijîşkî - Mezinsal
(Kerema xwe bijara kêrhatî bijêre û paşê radestî Doktor bike)
Agahîyê şexsî, pêkhatî ji jimareya nasnameya ZAB
Roj: ....................
Regez:
Mêr
Jin
Netewe: .......................Temen:.............
1.
Zarroka/ê te qet nexweş ketîye?
Erê
Na
2.
Zarroka/ê te qet hatîye tedawî kirin?
Erê
Na
3.
Zarroka/ê te Li hember nexweşîya hatîye vaksîne kirin?
Erê
Na
4.
Zarroka/ê te taqîya kevlî bo êşa zirav pêk anî ye
?
Erê
Na
5.
Zarroka/ê te qet nexweşîyê vegir hebû ye?
Erê
Na
Êşa zirav (TB)?
Erê
Na
Cerg kulî?
Erê
Na
Mîrkutik?
Erê
Na
Bineguh?
Erê
Na
Sorik?
Erê
Na
Sorêje?
Erê
Na
Duşaxe?
Erê
Na
6.
Zarroka/ê te heta niha qet êş hebû ye?
Erê
Na
7.
Heta niha Zarroka/ê te ta hebû ye?
Erê
Na
8.
Zarroka/ê te qet kuxikê hişk hebûne?
Erê
Na
9.
Qet êlincê zarroka/ê te rabûn ye, yab werêşandî ye
Erê
Na
10.
Zarroka/ê te qet zikêş girtî ye, yan zikçûna he bûye?
Erê
Na
11.
Zarrokê te qet zipik hebû ye?
Erê
Na
.........................................................
Îmza
Nîvsa bijîşk:
.........................................................
Îmzaya Bijîşk

 
Anamnesebogen Mazedonisch
Прилог 2.1
(кон цифра I, бр. 2.3., алинеја 2)
Прашалник за прибирање информации за анамнеза - возрасен
(молиме да се штиклира соодветното и да му се предаде на лекарот!)
Податоци за лицето вклучително го и идентификацискиот број ZAB:
Датум: ....................
Пол:
машки
женски
Националност: .................... Бременост:
..... месец
Индивидуално
Склоп од семејство
1.
Дали сте болни?
Да
Не
2.
Дали земате лекови?
Да
Не
3.
Дали сте вакцинирани против болести?
Да
Не
4.
Дали Ви е извршен тест на кожа против туберкулоза?
Да
Не
5.
Дали имате или сте имале некаква заразна болест?
Да
Не
Офтика (туберкулоза)?
Да
Не
Хепатитис?
Да
Не
ХИВ?
Да
Не
Варичела?
Да
Не
Сипаници?
Да
Не
Рубеола?
Да
Не
Дифтерија?
Да
Не
Сифилис (луес)?
Да
Не
Друга полова болест?
Да
Не
Тифус, паратифус?
Да
Не
Колера?
Да
Не
6.
Дали имате болки?
Да
Не
7.
Дали имате или сте имале температура во последните 6
недели?
Да
Не
8.
Дали имате силна кашлица?
Да
Не
9.
Дали имате гадење, повраќање?
Да
Не
10. Дали имате грчеви во стомакот или пролив?
Да
Не
11. Дали имате крв во столицата?
Да
Не
12. Дали имате болки при мокрење?
Да
Не
13. Дали имате осипи на кожата?
Да
Не
.........................................................
Потпис
Забелешка од лекарот:
.........................................................
Потпис на лекарот

Anamnesebogen Mazedonisch
Прилог 2.2
(кон цифра I, бр. 2.3., алинеја 2)
Прашалник за прибирање информации за анамнеза - деца
(молиме да се штиклира соодветното и да му се предаде на лекарот!)
Податоци за лицето вклучително го и идентификацискиот број ZAB:
Датум: ....................
Пол:
машки
женски
Националност: .................................. Возраст: ................
1.
Дали е болно Вашето дете?
Да
Не
2.
Дали Вашето дете зема лекови?
Да
Не
3.
Дали Вашето дете е вакцинирано против болести?
Да
Не
4.
Дали кај Вашето дете е спроведен тест на кожа против
туберкулоза?
Да
Не
5.
Дали Вашето дете има или имало заразна болест?
Да
Не
Офтика (туберкулоза)?
Да
Не
Хепатитис?
Да
Не
ХИВ?
Да
Не
Варичела?
Да
Не
Сипаници?
Да
Не
Рубеола?
Да
Не
Дифтерија?
Да
Не
6.
Дали Вашето дете има болки?
Да
Не
7.
Дали Вашето дете има температура?
Да
Не
8.
Дали Вашето дете има силна кашлица?
Да
Не
9.
Дали Вашето дете има гадење, повраќање?
Да
Не
10. Дали Вашето дете има грчеви во стомакот или пролив?
Да
Не
11. Дали Вашето дете има осипи на кожата?
Да
Не
.........................................................
Потпис
Забелешка од лекарот:
.........................................................
Потпис на лекарот

 
Anamnesebogen Paschtu
2.1
ہﻤﯿﻤﺿ
2)اﺮﻘﻓ،2.3
.ﺮﺒﻤﻧ
،1 فاﺮګاﺮﯿﭘ(
وﻧﺎﻐﻟﺎﺑ اد -ﮫﻧوﺳوﭘﺗ ﮯﻧﺗﺧوﭘ ښﮐ ےرﺎﺑ ﮫﭘ ﺦﯾرﺎﺗ ﻲﺑط
(ﺊﮐ ﮯﻟاوﺣ ﮫﭘ ﮫﺗ رټﮐاډ ﮯﺋ ﺎﯾﺑ وا ئاوګﻻو نﺎﺷﻧ ﮯﻘﯾرط ﮯﺑﺳﺎﻧﻣ ےوﯾ ﮫﭘ)
تﻼﯾﺻﻔﺗ ﻲﺗاز ارﺳ رﺑﻣﻧ ﻲﺑ ےا ډﯾز
ﺦﯾرﺎﺗ: ....................
سﻧﺟ:
رﻧ
ﮫﻧﺎﻧز
تﯾﻣوﻗ: .......................لﻣﺣ:..... تﺷﺎﯾﻣ
ےزاوﯾ
نﺷﯾا ﯽﺳوﺳﯾا نادﻧﺎﺧ
1.
؟ﮯﺋ رﺎﻣﯾﺑ ﮫﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
2.
؟ےروﺧ ﮯﻧﺎﯾاود ﮫﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
3.
؟يد ﻲﻠﺣاو ﮯﻧﺗﺳ ﮫﺟو ﮫﭘ ورﺎﻣﯾﺑ ﺎﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
4.
؟ےد ےړﮐ ټﺳﯾټ ےړﻣﭼ نﯾﮑﺳ اد ښﮐ هرﺎﺑ ﮫﭘ قد پﺗ ےد ﮫﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
5.
؟ےد ﮫﺗﺷ ضرﻣ ﮫڅ روﻧ ﺎﺗ ﮫﭘ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟( ﯽﺑﯽټ) قد پﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟سﯾټﺎټﺎﭘﯾھ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟يو ئا ﭻﯾا
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ﮯﻧاد
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ﮯﻧاد ﻲﺗﺷرﺎﺧ يزوﻣ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ﻼﯾﺑور
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟قﺎﻧﺧ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ﮏﺷﺗآ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ﮯﻧﺎﯾرﺎﻣﯾﺑ يوﺷ لﻘﺗﻧﻣ ےدﻧﺎﺑ روط ﻲﺳﻧﺟ ےروﻧ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ډﺋﯾﺎﻔﺋﺎټ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ہﺿﯾﮨ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
6.
؟ےرﻟ درد ﮫڅ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
7.
؟اد يوﺷ ﮫﺑﺗ ښﮐ وﺗﺷﺎﯾﻣ ګﭘﺷ ورﯾﺗ ﺎﯾ سوا وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
8.
؟ﮫﺗﺷ ﮯښوټ تﺎﯾز رﯾډ وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
9.
؟يزرد ﺊټﻟوا ﮫﺗ وﺳﺎﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
10.
؟ﮫﺗﺷ لﺎﮭﺳا ﺎﯾ درد ښﮐ ﮫټﯾﺧ ﮫﭘ وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
11.
؟يزرد ﮫﻧﯾو ښﮐ وزﺎﯾﺗﯾﻣ ﮫﭘ ﮫﺗ وﺳﺎﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
12.
؟ﻲګﯾﮐ ارﺳرو درد وﻧ يزرد ﮫﭼ ےزﺎﯾﺗﯾﻣ ﮯﺷﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
13.
؟ﻲﺿار ےدﻧﺎﺑرد ارود ﮫڅ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
.........................................................
طﺧﺗﺳد
سﮐرﺎﻣﯾر رټﮐاډ اد:
.........................................................
طﺧﺗﺳد رټﮐاډ

Anamnesebogen Paschtu
2.2
ہﻤﯿﻤﺿ
2)اﺮﻘﻓ،2.3
.ﺮﺒﻤﻧ
،1 فاﺮګاﺮﯿﭘ(
وﻧﺎﻐﻟﺎﺑ اد -ﮫﻧوﺳوﭘﺗ ﮯﻧﺗﺧوﭘ ښﮐ ےرﺎﺑ ﮫﭘ ﺦﯾرﺎﺗ ﻲﺑط
(ﺊﮐ ﮯﻟاوﺣ ﮫﭘ ﮫﺗ رټﮐاډ ﮯﺋ ﺎﯾﺑ وا ئاوګﻻو نﺎﺷﻧ ﮯﻘﯾرط ﮯﺑﺳﺎﻧﻣ ےوﯾ ﮫﭘ)
تﻼﯾﺻﻔﺗ ﻲﺗاز ارﺳ رﺑﻣﻧ ﻲﺑ ےا ډﯾز
ﺦﯾرﺎﺗ: ....................
سﻧﺟ:
رﻧ
ﮫﻧﺎﻧز
تﯾﻣوﻗ: .................................. رﻣﻋ: ....................
1.
؟ےد رﺎﻣﯾﺑ موﺷﺎﻣ وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
2.
؟يروﺧ ﻲﺋاود موﺷﺎﻣ وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
3.
؟يد يوﺷ لﺣاو ﮯﻧﺗﺳ فﻼﺧ ورﺎﻣﯾﺑ اد ﮫﺗ موﺷﺎﻣ وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
4.
؟ےد ےړﮐ ټﺳﯾټ نﯾﮑﺳ اد ﻲﻧﻌﯾ ےړﻣﭼ اد ارﺎﭘ اد قد پﺗ اد موﺷﺎﻣ اد وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
5.
؟ےد ﮫﺗﺷ ضرﻣ ﮫڅ روﻧ موﺷﺎﻣ ﮫﭘ وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟( ﯽﺑﯽټ) قد پﺗ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟سﯾټﺎټﺎﭘﯾھ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟يو ئا ﭻﯾا
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ﮯﻧاد
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ﮯﻧاد ﻲﺗﺷرﺎﺧ يزوﻣ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟ﻼﯾﺑور
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
؟قﺎﻧﺧ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
6.
؟ﻲګﯾﮐ درد ﮫڅ موﺷﺎﻣ اد وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
7.
؟ﻲګﯾﮐ ﮫﺑﺗ موﺷﺎﻣ اد وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
8.
؟ےد تﺎﯾز رﯾډ ﮯښوټ موﺷﺎﻣ اد وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
9.
؟ﻲﺋﮐ ﺊټﻟا موﺷﺎﻣ وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
10.
؟ﻲګﯾﮐ لﺎﮭﺳا ﮫﺗرو ﺎﯾ يو درد ښﮐ ﮫټﯾﺧ ﮫﭘ موﺷﺎﻣ اد وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
11.
؟ﮫﺗﺷ ﮫﻠﺋﺳﻣ ﮫڅ نﯾﮑﺳ اد موﺷﺎﻣ اد وﺳﺎﺗﺳ
ﻲﺟ وا
ﻲﺟ ﮫﻧ
.........................................................
طﺧﺗﺳد
سﮐرﺎﻣﯾر رټﮐاډ اد:
.........................................................
طﺧﺗﺳد رټﮐاډ

 
Anamnesebogen Persisch
2.1
ﮫﻣﯾﻣﺿ
(2
ﮫﻠﻣﺟ
,2.3هرﺎﻣﺷ ,1فارﮔارﺎﭘ)
نﻻﺎﺳﮔرزﺑ – ﯽﮑﺷزﭘ ﮫﻘﺑﺎﺳ ﯽﺳررﺑ یارﺑ ﮫﻣﺎﻧﺷﺳرﭘ
(دﯾھد لﯾوﺣﺗ ﮏﺷزﭘ ﮫﺑ و دﯾﻧزﺑ تﻣﻼﻋ ار بﺳﺎﻧﻣ یﺎھﺎﺟ ﺎﻔطﻟ)
......................:ﺦﯾرﺎﺗ
ZAB
ﯽﯾﺎﺳﺎﻧﺷ هرﺎﻣﺷ ﮫﻠﻣﺟ زا ﯽﺻﺧﺷ تﺎﻋﻼطا
ﮫھﺎﻣ ............:رادرﺎﺑ....................:تﯾﻠﻣ □ نز □ درﻣ :تﯾﺳﻧﺟ
□هداوﻧﺎﺧ دارﻓا
□درﻓ دوﺧ
.1
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾﺗﺳھ رﺎﻣﯾﺑ ﺎﯾآ
.2
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾﻧﮐ ﯽﻣ فرﺻﻣ وراد ﺎﯾآ
.3
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾا هدﺷ نوﯾﺳﺎﻧﺳﮐاو ﺎھ یرﺎﻣﯾﺑ رﺑارﺑ رد ﺎﯾآ
.4
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾا هداد تﺳوﭘ شﯾﺎﻣزآ لﺳ یرﺎﻣﯾﺑ یارﺑ ﺎﯾآ
.5
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾا ﮫﺗﺷاد ار یرﺳﻣ یﺎھ یرﺎﻣﯾﺑ نﯾا زا مادﮐ ﭻﯾھ ﺎﯾآ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟(TB)
لﺳ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟تﯾﺗﺎﭘھ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟زدﯾا
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟نﺎﻏرﻣ ﮫﻠﺑآ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟ﮏﺧرﺳ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟ﮫﺟﺧرﺳ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟یرﺗﻔﯾد
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟سﯾﻠﻔﯾﺳ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﻧوﺷ ﯽﻣ لﻘﺗﻧﻣ ﯽﺳﻧﺟ ﮫطﺑار قﯾرط زا ﮫﮐ ﯽﯾﺎھ یرﺎﻣﯾﺑ رﯾﺎﺳ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟ﮫﺑﺻﺣ ﮫﺑﺷ ,ﮫﺑﺻﺣ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟ﺎﺑو
.6
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾراد درد ﺎﯾآ
.7
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟روطﭼ ﮫﺗﺷذﮔ ﮫﺗﻔھ شﺷ رد ؟ دﯾراد بﺗ نوﻧﮐا ﺎﯾآ
.8
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾراد دﯾدﺷ ﯽﮔدروﺧ ﺎﻣرﺳ ﺎﯾآ
.9
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾﻧﮐ ﯽﻣ غارﻔﺗﺳا ,دﯾراد عوﮭﺗ تﻟﺎﺣ ﺎﯾآ
.10
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾراد لﺎﮭﺳا ﺎﯾ دﯾراد درد مﮑﺷ ﮫﯾﺣﺎﻧ رد ﺎﯾآ
.11
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟تﺳا ﯽﻧوﺧ نﺎﺗﻋوﻓدﻣ ﺎﯾآ
.12
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾﻧﮐ ﯽﻣ راردا درد ﺎﺑ هارﻣھ ﺎﯾآ
.13
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﯾراد شرﺎﺧ ﺎﯾآ
................................
ءﺎﺿﻣا
................................
ﮏﺷزﭘ ءﺎﺿﻣا
:ﮏﺷزﭘ تﺎﺿﺣﻼﻣ

Anamnesebogen Persisch
2.2
ﮫﻣﯾﻣﺿ
(2
ﮫﻠﻣﺟ
,2.3هرﺎﻣﺷ ,1فارﮔارﺎﭘ)
نﺎﮐدوﮐ – ﯽﮑﺷزﭘ ﮫﻘﺑﺎﺳ ﯽﺳررﺑ یارﺑ ﮫﻣﺎﻧﺷﺳرﭘ
(دﯾھد لﯾوﺣﺗ ﮏﺷزﭘ ﮫﺑ و دﯾﻧزﺑ تﻣﻼﻋ ار بﺳﺎﻧﻣ یﺎھﺎﺟ ﺎﻔطﻟ)
......................:ﺦﯾرﺎﺗ
ZAB
ﯽﯾﺎﺳﺎﻧﺷ هرﺎﻣﺷ ﮫﻠﻣﺟ زا ﯽﺻﺧﺷ تﺎﻋﻼطا
..........................:نﺳ....................:تﯾﻠﻣ □ نز □ درﻣ :تﯾﺳﻧﺟ
.1
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟تﺳا رﺎﻣﯾﺑ ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.2
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﻧﮐ ﯽﻣ فرﺻﻣ وراد ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.3
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟تﺳا هدﺷ نوﯾﺳﺎﻧﺳﮐاو ﺎھ یرﺎﻣﯾﺑ رﺑارﺑ رد ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.4
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟تﺳا هداد تﺳوﭘ شﯾﺎﻣزآ لﺳ یرﺎﻣﯾﺑ یارﺑ ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.5
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟ﮫﺗﺷاد ار یرﺳﻣ یﺎھ یرﺎﻣﯾﺑ نﯾا زا مادﮐ ﭻﯾھ ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟(TB)
لﺳ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟تﯾﺗﺎﭘھ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟نﺎﻏرﻣ ﮫﻠﺑآ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟نوﯾروا
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟ﮏﺧرﺳ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟ﮫﺟﺧرﺳ
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟یرﺗﻔﯾد
.6
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دراد درد ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.7
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دراد بﺗ ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.8
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دراد دﯾدﺷ ﯽﮔدروﺧ ﺎﻣرﺳ ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.9
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دﻧﮐ ﯽﻣ غارﻔﺗﺳا ,دراد عوﮭﺗ تﻟﺎﺣ ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.10
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دراد لﺎﮭﺳا ﺎﯾ دراد درد مﮑﺷ ﮫﯾﺣﺎﻧ رد ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
.13
رﯾﺧ
ﮫﻠﺑ
؟دراد ﯽﺗﺳوﭘ شرﺎﺧ ﺎﻣﺷ دﻧزرﻓ ﺎﯾآ
................................
ءﺎﺿﻣا
................................
ﮏﺷزﭘ ءﺎﺿﻣا
:ﮏﺷزﭘ تﺎﺿﺣﻼﻣ

 
Anamnesebogen Portugiesisch
Anexo 2.1
(do ponto I no. 2.3., alínea 2)
Questonário para a anamnese - adultos
(em caso afirmativo marcar com cruz e entregar ao médico!)
Datos pessoais, incluindo número de identificação da Autoridade Central de Estrangeiros (ZAB):
Data: ....................
Sexo:
masculino
feminino
nacionalidade: ...................... gravidez: ..... mês
pessoa individual
familia
1.
Está doente?
sim
não
2.
Toma medicamentos?
sim
não
3.
Está vacinado contra doenças?
sim
não
4.
Realizou-se um teste de pele de tuberculose?
sim
não
5.
Tem ou tinha uma doença contagiosa?
sim
não
Tuberculose?
sim
não
Hepatite?
sim
não
HIV?
sim
não
Varicelas?
sim
não
Sarampo?
sim
não
Rubéola?
sim
não
Difteria?
sim
não
Sífilis?
sim
não
Outras doenças venéreas?
sim
não
Febre tifóide (tifo), febre paratifóide (paratifo)?
sim
não
Cólera?
sim
não
6.
Tem dores?
sim
não
7.
Tem ou tinha febre nos últimos seis semanas?
sim
não
8.
Tem tosse forte?
sim
não
9.
Tem náuseas, vomitos?
sim
não
10.
Tem cãibras abdominais ou diarreia?
sim
não
11.
Tem sangue nas fezes?
sim
não
12.
Tem dor ao urinar?
sim
não
13.
Tem erupção cutânea?
sim
não
........................................................
Assinatura
Observação pelo médico:
........................................................
assinatura médico

Anamnesebogen Portugiesisch
Anexo 2.2
(do ponto I no. 2.3., alínea 2)
Questonário para a anamnese - crianças
(em caso afirmativo marcar com cruz e entregar ao médico!)
Datos pessoais, incluindo número de identificação da Autoridade Central de Estrangeiros (ZAB):
Data: ....................
Sexo:
masculino
feminino
nacionalidade: .................................. idade: ...................
1.
A sua criança está doente?
sim
não
2.
A sua criança toma medicamentos?
sim
não
3.
A sua criança está vacinado contra doenças?
sim
não
4.
Realizou-se um teste de pele de tuberculose com a sua criança?
sim
não
5.
A sua criança tem ou tinha uma doença contagiosa?
sim
não
Tuberculose?
sim
não
Hepatite?
sim
não
Varicelas?
sim
não
Papeira?
sim
não
Sarampo?
sim
não
Rubéola?
sim
não
Difteria?
sim
não
6.
A sua criança tem dores?
sim
não
7.
A sua criança tem febre?
sim
não
8.
A sua criança tem tosse forte?
sim
não
9.
A sua criança tem náuseas, vomitos?
sim
não
10.
A sua criança tem cãibras abdominais ou diarreia?
sim
não
11.
A sua criança tem erupção cutânea?
sim
não
........................................................
.
Assinatura
Observação pelo médico:
........................................................
assinatura médico

 
Anamnesebogen Punjabi
ਿਵਆਿਖਆ
2.1
(ਅੰ
I
ਨੰ ਬਰ
2.3.,
ਵਾਕ
2
ਲਈ)
ਇਿਤਹਾਸ ਦੇ
ਪਸ਼ਨਾਵਲੀ ਸਰਵੇਖਣ
-
ਬਾਲਗ ਲਈ
(ਿਜੜਾ
ਠੀਕ ਹੈ ਉਸ ਿਨਸ਼ਾਨ
ਤੇ
ਲਗਾਉ ਅਤੇ
ਡਾਕਟਰ ਨੂੰ
ਦੇ ਦੇਵੋ
!)
ਿਨ{ਜੀ ਪੂਰੀ
ਜਾਣਕਾਰੀ, ਕੇਦਰੀ
ਿਵਦੇਸ਼ੀਆਂ
ਦਾ
'ਰਿਜਸਟਰੇਸ਼ਨ
ਦਾ ਦਫ਼ਤਰ
-
ਪਛਾਣ ਨੰ ਬਰ
:
ਿਮਤੀ:
....................
ਿਲੰ: ਗ
ਮਰਦ
ਔਰਤ
ਕੌ
ਮੀਅਤ:
.......................
ਗਰਭਵਤੀ:
.....
ਮਹੀਨਾ
ਿਵਅਕਤੀਗਤ
ਪਿਰਵਾਰ ਐਸੋਸੀਏਸ਼ਨ
1.
ਕੀ ਤੁਸੀ
ਬੀਮਾਰ ਹੋ
?
ਨਹ
2.
ਕੀ ਤੁਸੀ ਕੋਈ ਦਵਾਈ
ਲਦੇ
?
ਹੋ
ਨਹ
3.
ਕੀ ਤੁਸੀ ਿਕਸੀ
ਰੋਗ
ਦੇ ਿਖਲਾਫ
ਟੀਕਾ ਲਗਵਾਇਆ ਹੈ
?
ਨਹ
4.
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਟਯੁਬਰਕਲੋਿਸਸ ਲਈ ਸਿਕਨ ਟੈਸਟ ਕੀਤਾ
?
ਿਗਆ ਹੈ
ਨਹ
5.
ਕੀ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕੋਈ ਛੂਤ ਦੀ ਿਬਮਾਰੀ
?
ਹੈ ਜ ਸੀ
ਨਹ
ਿਫਥੀਿਸਸ
(ਟੀ
ਬੀ)
?
ਨਹ
ਹੈਪੇਟਾਈਟਸ
?
ਨਹ
ਐਚਆਈਵੀ
?
ਨਹ
ਚੇਚਕ
?
ਨਹ
ਖਸਰਾ
?
ਨਹ
ਛੋਟੀ ਸੀਤਲਾ
?
ਨਹ
ਿਡਪਥੀਰੀਆ
?
ਨਹ
ਿਸਿਫਿਲਸ
(ਲੂਇਸ
)?
ਨਹ
ਹੋਕੋ
ਰ ਈ
ਿਜਨਸੀ ਰੋਗ
?
ਨਹ
ਟਾਈਫਾਈਡ, ਪੌਰਾਟਈਫੁਸ
?
ਨਹ
ਹੈਜ਼ਾ
?
ਨਹ
6.
ਕੀ ਤੁਹਾਨੂ
ਦਰਦ
ੰਹੈ
?
ਨਹ
7.
ਕੀ ਤੁਹਾਨੂ
ਿਪਛਲ
ੰੇ
6
ਹਫਿਤਆਂ ਿਵਚ
ਬੁਖਾਰ ਹੋਇਆ
ਹੈ ਜਸੀ
?
ਨਹ
8.
ਕੀ ਤੁਹਾਨੂੰ ਮੰਦਾ
?
ਖੰਘ ਹੈ
ਨਹ
9.
ਕੀ ਤੁਹਾਨੂ
ਮਤਲ
ੰੀ, ਉਲਟੀ ਹੈ
?
ਨਹ
10.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਪੇਟ ਿਵਚ ਦਰਦ ਜ ਦਸਤ
?
ਹਨ
ਨਹ
11.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੀ ਟੱਟੀ ਿਵੱਚ
?
ਖ਼ੂਨ ਹੈ
ਨਹ
12.
ਕੀ ਤੁਹਾਨੂ
ਿਪਸ਼ੰ
ਾਬ ਦਰਦ ਹੋਨਾਲ
ਆਦਾ ਹੈ
?
ਨਹ
13.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ
ਧੱ ਫੜ ਪਦੇ
?
ਹਨ
ਨਹ
.........................................................
ਦਸਤਖਤ
ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਨ
ਿਟਸ
:
.........................................................
ਡਾਕਟਰ ਦੇਦਸਤਖਤ

Anamnesebogen Punjabi
ਿਵਆਿਖਆ
2.2
(ਅੰ I
ਕਲਈ ਨੰ ਬਰ
2.3.,
ਵਾਕ
2)
ਇਿਤਹਾਸ ਦੇ
ਪਸ਼ਨਾਵਲੀ ਸਰਵੇਖਣ
-
ਬੱਆ
ਿਚਂ ਲਈ
(ਿਜੜਾ
ਠੀਕ ਹੈ ਉਸ ਿਨਸ਼ਾਨ
ਤੇ
ਲਗਾਉ ਅਤੇ
ਡਾਕਟਰ ਨੂੰ
ਦੇ ਦੇਵੋ
!)
ਿਨ{ਜੀ ਪੂਰੀ
ਜਾਣਕਾਰੀ, ਕੇਦਰੀ
ਿਵਦੇਸ਼ੀਆਂ
ਦਾ
'ਰਿਜਸਟਰੇਸ਼ਨ
ਦਾ ਦਫ਼ਤਰ
-
ਪਛਾਣ ਨੰ ਬਰ
:
ਿਮਤੀ:
....................
ਿਲੰ: ਗ
ਮਰਦ
ਔਰਤ
ਕੌ
ਮੀਅਤ:
..................................
ਉਮਰ:
....................
1.
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚਾ ਬੀਮਾਰ
?
ਹੈ
ਨਹ
2.
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚਾ ਦਵਾਈਆਂ
?
ਲਦਾ ਹੈ
ਨਹ
3.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੂੰ ਬੀਮਾਰੀਆਂ ਦੇ ਿਖਲਾਫ
?
ਟੀਕੇ ਲਗਾਏ ਗਏ ਹਨਹ
ਨਹ
4.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦਾ ਟੀਬੀ ਦਾਸਟਸਿਕਨ
ਹੋਇਆ
ਟੈ
?
ਹੈ
ਨਹ
5.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ
ਕੋਈ ਛੂਤ
ਨੂ
ਦੀੰ
ਿਬਮਾਰੀ ਹੈ ਜ ਸ?ੀ
ਨਹ
ਿਫਥੀਿਸਸ
(ਟੀ
ਬੀ)
?
ਨਹ
ਹੈਪੇਟਾਈਟਸ
?
ਨਹ
ਚੇਚਕ
?
ਨਹ
ਕੰਨ ਪੇੜੇ
?
ਨਹ
ਖਸਰਾ
?
ਨਹ
ਛੋਟੀ ਸੀਤਲਾ
?
ਨਹ
ਿਡਪਥੀਰੀਆ
?
ਨਹ
6.
ਕੀ ਤੂਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੇ
?
ਦਰਦ ਹੈ
ਨਹ
7.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੂ
?
ੰ ਬੁਖਾਰ ਹੈ
ਨਹ
8.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੂੰ
?
ਬੁਹਤ ਖੰਘ ਹੈ
ਨਹ
9.
ਕੀ ਤੁਡਹਾੇ ਬੱ ਚੇ
ਮਤਲੀ,ਨੂ
ਉੰ
ਲਟੀ ਹੈ
?
ਨਹ
10.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੇ ਪੇਟ ਿਵਚ ਦਰਦ
?
ਜ ਦਸਤ ਹਨ
ਨਹ
11.
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ
ਬੱ ਚੇ
ਧੱਫੜ
ਦੇ ਪਦੇ
?
ਹਨ
ਨਹ
.........................................................
ਦਸਤਖਤ
ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਨ
ਿਟਸ
:
.........................................................
ਡਾਕਟਰ ਦੇਦਸਤਖਤ

 
Anamnesebogen Rumänisch
Anexa 2.1
(la cifra I nr. 2.3., fraza 2)
Chestionar pentru anamneză – Adulţi
(Vă rugăm marcaţi cu X caseta potrivită şi să predaţi foaia medicului!)
Date personale, inclusiv numărul de identificare ZAB
Data: ....................
Sex: bărbătesc
femeiesc
Naţionalitate: ....................... Sarcină: luna a .....
Persoană singură
Uniune de familie
1.
Sunteţi bolnav/ ă ?
Da
Nu
2.
Luaţi medicamente ?
Da
Nu
3.
Sunteţi vaccinat împotriva unor boli ?
Da
Nu
4.
S-a efectuat la dvs. un test pe piele pentru TBC (test IDR) ?
Da
Nu
5.
Aveţi sau aţi avut o boală contagioasă?
Da
Nu
Tuberculoză ?
Da
Nu
Hepatită?
Da
Nu
HIV?
Da
Nu
Vărsat de vânt?
Da
Nu
Rujeolă (pojar)?
Da
Nu
Rubeolă (pojărel)?
Da
Nu
Difterie?
Da
Nu
Sifilis (Lues)?
Da
Nu
Alte boli venerice?
Da
Nu
Tifos, paratifos ?
Da
Nu
Holeră?
Da
Nu
6.
Aveţi dureri?
Da
Nu
7.
Aveţi febră sau aţi avut febră în ultimele 6 săptămâni ?
Da
Nu
8.
Aveţi o tuse puternică ?
Da
Nu
9.
Aveţi greaţă sau vomitaţi ?
Da
Nu
10.
Aveţi crampe abdominale sau diaree?
Da
Nu
11.
Aveţi sânge în scaune?
Da
Nu
12.
Aveţi dureri la urinare ?
Da
Nu
13.
Aveţi o erupţie pe piele ?
Da
Nu
.........................................................
Semnătura
Observaţii ale medicului:
.........................................................
Semnătura medic

Anamnesebogen Rumänisch
Anexa 2.2
(la cifra I nr. 2.3., fraza 2)
Chestionar pentru anamneză – Copii
(Vă rugăm marcaţi cu X caseta potrivită şi predaţi foaia medicului!)
Date personale, inclusiv numărul de identificare ZAB
Data: ....................
Sex:
bărbătesc
femeiesc
Naţionalitate: ............................... Vârsta:
....................
1.
Copilul dvs. este bolnav?
Da
Nu
2.
Copilul dvs. ia medicamente ?
Da
Nu
3.
Copilul dvs. este vaccinat împotriva unor boli?
Da
Nu
4.
S-a efectuat la copilul dvs. un test pe piele pentru TBC (test IDR)?
Da
Nu
5.
Are sau a avut copilul dvs. o boală contagioasă?
Da
Nu
Tuberculoză?
Da
Nu
Hepatită?
Da
Nu
Vărsat de vânt ?
Da
Nu
Oreion?
Da
Nu
Rujeolă (pojar)?
Da
Nu
Rubeolă?
Da
Nu
Difterie?
Da
Nu
6.
Are copilul dvs. dureri?
Da
Nu
7.
Are copilul dvs. febră?
Da
Nu
8.
Are copilul dvs. o tuse puternică?
Da
Nu
9.
Are copilul dvs. greaţă sau vomită?
Da
Nu
10.
Are copilul dvs. crampe abdominale sau diaree ?
Da
Nu
11.
Are copilul dvs. o erupţie pe piele?
Da
Nu
.........................................................
Semnătura
Observaţii ale medicului:
.........................................................
Semnătura medic

 
Anamnesebogen Russisch
Приложение № 2.1
(к цифре I № 2.3., предложение 2)
Анкета о состоянии здоровья - взрослые
(Просим нужное отметить крестиком и передать врачу!)
Личные данные, идентификационный № центрального ведомства по делам иностранцев: Дата: ....................
Пол:
мужской
женский
Национальность: ................ Беременность:
..... месяц
Отдельное лицо (один)
Семейный союз
1.
Болеете ли Вы?
Да
Нет
2.
Принимаете ли Вы лекарства?
Да
Нет
3.
Имеет ли Вы прививки от болезней?
Да
Нет
4.
Была ли у Вас проведена кожная проба на туберкулёз?
Да
Нет
5.
Есть ли у Вас или перенесли ли Вы инфекционное
заболевание?
Да
Нет
Лёгочную чахотку (туберкулёз)?
Да
Нет
Гепатит?
Да
Нет
ВИЧ?
Да
Нет
Ветряную оспу?
Да
Нет
Корь?
Да
Нет
Краснуху?
Да
Нет
Дифтерию?
Да
Нет
Сифилис (люэс)?
Да
Нет
Другие венерические болезни?
Да
Нет
Tиф, паратиф?
Да
Нет
Холеру?
Да
Нет
6.
Вам что-нибудь болит?
Да
Нет
7.
Повышена ли у Вас температура или повышалась ли у Вас
температура в течение последних 6 недель?
Да
Нет
8.
Есть ли у Вас сильный кашель?
Да
Нет
9.
Страдаете ли Вы от тошноты, рвоты?
Да
Нет
10. Есть ли у Вас спазмы желудка или понос?
Да
Нет
11. Наблюдается ли у Вас кровянистый стул?
Да
Нет
12. Есть ли у Вас боли при мочеиспускании?
Да
Нет
13. Есть ли у Вас высыпания на коже?
Да
Нет
.......................................................
Подпись
Замечания врача
........................................................
Подпись врача

Anamnesebogen Russisch
Приложение № 2.2
(к цифру I № 2.3., предложение 2)
Анкета о состоянии здоровья - дети
(Просим нужное отметить крестиком и передать врачу!)
Личные данные, идентификационный № центрального ведомства по делам иностранцев: Дата: ....................
Пол:
мужской
женский
Национальность: ............................... Возраст: ...........
1.
Болеет ли Ваш ребёнок?
Да
Нет
2.
Принимает ли Ваш ребёнок лекарства?
Да
Нет
3.
Имеет ли Ваш ребёнок прививки от болезней?
Да
Нет
4.
Была ли у Вашего ребёнка проведена кожная проба на
туберкулёз?
Да
Нет
5.
Имеет ли или перенёс ли Ваш ребёнок инфекционное
заболевание?
Да
Нет
Лёгочную чахотку (туберкулёз)?
Да
Нет
Гепатит?
Да
Нет
Ветряную оспу?
Да
Нет
Свинку?
Да
Нет
Корь?
Да
Нет
Краснуху?
Да
Нет
Дифтерию?
Да
Нет
6.
Вашему ребёнку что-нибудь болит?
Да
Нет
7.
Повышена ли у Вашего ребёнка температура?
Да
Нет
8.
Есть ли у Вашего ребёнка сильный кашель?
Да
Нет
9.
Страдает ли Ваш ребенок от тошноты, рвоты?
Да
Нет
10. Есть ли у Вашего ребёнка спазмы желудка или понос?
Да
Нет
11. Есть ли у Вашего ребёнка высыпания на коже?
Да
Нет
........................................................
Подпись
Замечания врача:
........................................................
Подпись врача

 
Anamnesebogen Serbisch
Prilog 2.1
(uz broj I br. 2.3., rečenica 2)
Upitnik za utvrđivanje anamneze - odrasli
(Molimo vas da odgovor označite krstićem i predate lekaru!)
Lični podaci, uključujući ZAB identifikacioni broj:
Datum: ....................
Pol:
muški
ženski
Nacionalnost: ....................... Trudnoća:..... mesec
jedno lice
porodica
1.
Da li ste bolesni?
Da
Ne
2.
Da li uzimate lekove?
Da
Ne
3.
Da li ste vakcinisani protiv bolesti?
Da
Ne
4.
Da li Vam je urađen test kože na tuberkulozu?
Da
Ne
5.
Da li imate ili ste imali neku zaraznu bolest?
Da
Ne
Sušicu (tuberkulozu)?
Da
Ne
Hepatitis?
Da
Ne
HIV?
Da
Ne
Varičela?
Da
Ne
Male boginje?
Da
Ne
Rubeolu?
Da
Ne
Difteriju?
Da
Ne
Sifilis (lues)?
Da
Ne
Ostale polne bolesti?
Da
Ne
Tifus, paratifus?
Da
Ne
Koleru?
Da
Ne
6.
Da li imate bolove?
Da
Ne
7.
Da li imate ili ste u zadnjih 6 sedmica imali visoku temperaturu?
Da
Ne
8.
Da li imate jaki kašalj?
Da
Ne
9.
Da li imate mučninu ili povraćate?
Da
Ne
10.
Da li imate grčeve u stomaku ili proliv?
Da
Ne
11.
Da li imate krv u stolici?
Da
Ne
12.
Da li imate bolove kod urinisanja?
Da
Ne
13.
Da li imate osip po koži?
Da
Ne
.........................................................
Potpis
Napomena lekara:
.........................................................
Potpis lekara

Anamnesebogen Serbisch
Prilog 2.2
(uz broj I br. 2.3., rečenica 2)
Upitnik za utvrđivanje anamneze - deca
(Molimo vas da odgovore označite krstićem i predate lekaru!)
Lični podaci, uključujući ZAB identifikacioni broj:
Datum: ....................
Pol:
muški
ženski
Nacionalnost: ................................. Starost: ....................
1.
Da li je Vaše dete bolesno?
Da
Ne
2.
Da li Vaše dete uzima neke lekove?
Da
Ne
3.
Da li je Vaše dete vakcinisano protiv bolesti?
Da
Ne
4.
Da li je Vašem detetu urađen test kože na tuberkulozu?
Da
Ne
5.
Da li Vaše dete ima ili je imalo neku zaraznu bolest?
Da
Ne
Sušicu (tuberkulozu)?
Da
Ne
Hepatitis?
Da
Ne
Varičela?
Da
Ne
Zauške?
Da
Ne
Male boginje?
Da
Ne
Rubeolu?
Da
Ne
Difteriju?
Da
Ne
6.
Da li Vaše dete ima bolove?
Da
Ne
7.
Da li Vaše dete ima visoku temperaturu?
Da
Ne
8.
Da li Vaše dete ima jaki kašalj?
Da
Ne
9.
Da li Vaše dete ima mučninu ili povraća?
Da
Ne
10.
Da li Vaše dete ima bolove u stomaku ili proliv?
Da
Ne
11.
Da li Vaše dete ima osip po koži?
Da
Ne
.........................................................
Potpis
Napomena lekara:
.........................................................
Potpis lekara

 
Anamnesebogen Sorani
۱
ﯚﮑﺷﺎﭘ
(2
ﯽﮐۆﭬﮫھ،۲.۳ .ﯽﯾەرﺎﻣژ،۱ یدﻧﮫﺑ)
لﺎﺳەروﮫﮔ - ﯽﮑﺷﯾزﭘ ﯽﮐۆرﯾد رێﺧﮫﻧﯾﻟۆﮑێﻟ ﯽﯾﮫﻣﺎﻧﺳرﭘ
(ەوﮫﮑﺑرۆﺗﮐۆدﯾﺗﺳەداررﺗاودوەرێژﺑوﺎﺟﻧۆﮔ یراژﺑﻟﮫھ ﮫﯾﺎﮑﺗ)
....................:توﮫﮑێ
ڕ
ZAB
ﯽﯾﮫﻣﺎﻧﺳﺎﻧ ﯽﯾەرﺎﻣژﻟﮫﯾﺗﯾرﺑ،ﯽﺳﺧﮫﺷێﯾھﺎﮔﺎﺋ
ﮓﻧﺎﻣ .....:ﯽﻧﺎﯾﮔوود....................... :ەوﮫﺗﮫﻧ
نژ
وﺎﯾﭘ :زﮫﮔەر
ﯽﺗﺎﺑﻟﺎﻣ
ﯽﺳﺧﮫﺷ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ ؟ﯽﺷەوﺧﮫﻧوﺗ ﺎﯾﺎﺋ
.1
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەواڕﮐ رﮫﺳﮫﻟ تﯾوادﮫﺗ
.2
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟یوارﮐﮫﻧﯾﺳﮐﺎﭬ ﯽﯾﺷەوﺧﮫﻧرﮫﺑﻣﮫھﮫﻟ
.3
هوﯾﺷۆﺧﮫﻧۆﺑﺗﺳێﭘ ﯽﯾﯾﻗﺎﺗەوێﺋ
.4
هر
؟ ﮫﻧﺎﺗووﺗرﮔ ادﻣ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ﮫﯾووﺑﻧﺎﺗﮫھرەزاوﮕێﯾﯾﺷەوﺧﮫﻧﺗﮫﻗەوێﺋ
.5
هوﯾﺷۆﺧﮫﻧ
هر
TB)
ادﻣ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ؟(
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟رﮫﮕﺟ ﯽﻧﺎﺳوﺎﺋ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟HIV
ﮫﻠﯾروﺧ
؟
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟هژێروﺳ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ ؟ﮏﭼﻧﯾروﺳ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟کەزورﺧ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟سﯾﻠﻔﺳ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ﯽﺳﮐﮫﺳ ﯽﻧووﺑﻟﮫﮑێﺗ ﮫﺑ راددﻧەوﯾﮫﭘێﯾﺷەوﺧﮫﻧ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ؟دﯾۆﻔﯾﺗارﺎﭘ،ﺎﺗﮫﻧارﮔ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ارﮫﻟۆﮐ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ؟ەووﺑﮫﮭﻧﺎﺗﺷێﺋەوێﺋﺗﮫﻗ
.6
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑﮫھ نﺎﺗﺑﮫﺗ تﮫﻗ ەوێﺋ ﺎﺗﺳێﺋ ﺎﺗ وودڕﺑار ﯽﮕﻧﺎﻣشﮫﺷﮫﻟ
.7
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑﮫھ ﮏﺷو ﯽﯾﮫﮐۆﮐتﮫﻗ ەوێﺋ
.8
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ﮫﻧﺎﺗوودﻧﺎﺷێرەو ەوێﺋ،ەووﺑ نﺎﺗﻗۆﺣﺗﮫﻗ
.9
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ ﮫﯾووﺑ نﺎﺗەوﮫﻧووﭼﮑﺳﻧﺎﯾ،ﮫﻧﺎﺗووﯾﺗرﮕﺷێ ﮏﺳﺗﮫﻗەوێﺋ
.10
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ﮫﻧﺎﺗووﺗﯾد نێوﺧﺗﮫﻗاد نﺎﺗۆﺧ یرووﺗﺳﺋ یوﺎﺗﺳەد وﺎﻧ ﮫﻟ
.11
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑ نﺎﺗﺷێﺋ تﮫﻗوارز ﯽﭬﺎﺗﺳەد ﯽﺗﺎﮐ ﮫﻟ
.12
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ؟ەووﻧﺎﺗﮫﮭﮑﭘزﺗﮫﻗەوێﺋ
.13
.........................................................
ۆژاو
......................................................... :ﮏﺷﯾزﺑ
ﯽﺳۆﻧ
ﮏﺷﯾژﺑ ﯽﯾۆژاو

Anamnesebogen Sorani
۱
ﯚﮑﺷﺎﭘ
(2
ﯽﮐۆﭬﮫھ،۲.۳ .ﯽﯾەرﺎﻣژ،۱ یدﻧﮫﺑ)
لﺎﺳەروﮫﮔ - ﯽﮑﺷﯾزﭘ ﯽﮐۆرﯾد رێﺧﮫﻧﯾﻟۆﮑێﻟ ﯽﯾﮫﻣﺎﻧﺳرﭘ
(ەوﮫﮑﺑرۆﺗﮐۆدﯾﺗﺳەداررﺗاودوەرێژﺑوﺎﺟﻧۆﮔ یراژﺑﻟﮫھ ﮫﯾﺎﮑﺗ)
....................:توﮫﮑێ
ڕ
ZAB
ﯽﯾﮫﻣﺎﻧﺳﺎﻧ ﯽﯾەرﺎﻣژﻟﮫﯾﺗﯾرﺑ،ﯽﺳﺧﮫﺷێﯾھﺎﮔﺎﺋ
.....:نﮫﻣﮫﺗ
....................... :ەوﮫﺗﮫﻧ
نژ
وﺎﯾﭘ :زﮫﮔەر
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ﯽﺷەوﺧﮫﻧ وﺗ ﯽڵﺎﻧﻣ ﺎﯾﺎﺋ
.1
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەواڕﮐ وﺗ ﯽڵﺎﻧﻣ رﮫﺳﮫﻟ یوادﮫﺗ
.2
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەوارﮐﮫﻧﯾﺳﮐﺎﭬ ﯽﯾﺷەوﺧﮫﻧرﮫﺑﻣﮫھﮫﻟ وﺗ ﯽڵﺎﻧﻣ
.3
هوﯾﺷۆﺧﮫﻧۆﺑﺗﺳێﭘ ﯽﯾﯾﻗﺎﺗوﺗ ﯽڵﺎﻧﻣ
.4
هر
؟ ەووﺗرﮔ ادﻣ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑﮫھرەزاوﮔ ێﯾﯾﺷەوﺧﮫﻧﺗﮫﻗوﺗ ﯽڵﺎﻧﻣ
.5
هوﯾﺷۆﺧﮫﻧ
هر
؟(TB)
ادﻣ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟رﮫﮕﺟ ﯽﻧﺎﺳوﺎﺋ
ﮫﻠﯾروﺧ
؟
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟هڕﺧﮫﻠﻣ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ ؟ﮏﭼﻧﯾروﺳ
ﮫﮐژێرووﺳ
ێڵﮫﺑ ؟
رێﺧﮫﻧ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟کەزورﺧ
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑﮫﮭﯾﺷێﺋوﺗ ﯽڵﺎﻧﻣﺗﮫﻗ
.٦ .6
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑﮫھوﺗ ﯽڵﺎﻧﻣﯽﺑﮫﺗ تﮫﻗ ﺎﺗﺳێﺋ ﺎﺗ وودڕﺑار ﯽﮕﻧﺎﻣ شﮫﺷ ﮫﻟ
.۷ .7
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑﮫھ ﮏﺷو ﯽﯾﮫﮐۆﮐتﮫﻗوﺗ ﯽڵﺎﻧﻣ
.۸ .8
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ﮫﻧﺎﺗوودﻧﺎﺷێرەو ەوێﺋ،ەووﺑ نﺎﺗﻗۆﺣﺗﮫﻗ
.۹ .9
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ ﮫﯾووﺑ نﺎﺗەوﮫﻧووﭼ ﮏﺳﻧﺎﯾ،ﮫﻧﺎﺗووﯾﺗرﮕﺷێ ﮏﺳﺗﮫﻗوﺗ ﯽڵﺎﻧﻣ
.۱0 .10
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑﮫھنێوﺧﺗﮫﻗاد وﺗ ﯽڵﺎﻧﻣیرووﺗﺳﺋ یوﺎﺗﺳەد وﺎﻧ ﮫﻟ
.۱۱ .11
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﺑﯽﺷێﺋوﺗ ﯽڵﺎﻧﻣتﮫﻗوارز ﯽﭬﺎﺗﺳەد ﯽﺗﺎﮐ ﮫﻟ
.۱۲ .12
رێﺧﮫﻧ
ێڵﮫﺑ
؟ەووﻧﺎﺗﮫﮭێﻟﮏﭘزﺗﮫﻗوﺗ ﯽڵﺎﻧﻣ
.۱۳ .13
.........................................................
ۆژاو
......................................................... :ﮏﺷﯾزﺑ
ﯽﺳۆﻧ
ﮏﺷﯾژﺑ ﯽﯾۆژاو

 
Anamnesebogen Spanisch
Anexo 2.1
(re. cifra I no. 2.3., inciso 2)
Cuestionario para la anamnesis - adultos
(¡Por favor, marque con una x lo que proceda y entrégueselo al médico!)
Datos personales, incl. no. de identificación de ZAB:
Fecha: ....................
Sexo:
masculino
femenino
Nacionalidad: ....................... Embarazo:
..... mes
individuo
familia
1.
¿Está Usted enfermo/a?
No
2.
¿Toma Usted algún remedio/medicamento?
No
3.
¿Es Usted vacunado contra algunas enfermedades?
No
4.
¿Se realizó una prueba cutánea de la tuberculina con Usted?
No
5.
¿Tiene o tenía Usted alguna enfermedad transmisible?
No
¿Tisis (tuberculosis)?
No
¿Hepatitis?
No
¿VIH?
No
¿Varicela?
No
¿Sarampión?
No
¿Rubéola?
No
¿Difteria?
No
¿Sífilis?
No
¿Otra enfermedad venérea/de transmisión sexual?
No
¿Tifus, fiebre paratifoidea?
No
¿Cólera?
No
6.
¿Padece Usted algún dolor?
No
7.
¿Tiene o tenía Usted fiebre durante las últimas 6 semanas?
No
8.
¿Tiene Usted tos fuerte?
No
9.
¿Padece Usted náuseas o vómito?
No
10.
¿Tiene Usted calambres abdominales o diarrea?
No
11.
¿Tiene Usted sangre en las heces?
No
12.
¿Tiene Usted dolores al orinar?
No
13.
¿Tiene Usted erupciones cutáneas?
No
.........................................................
Firma
Notas del médico:
.........................................................
Firma del médico

Anamnesebogen Spanisch
Anexo 2.2
(re. cifra I no. 2.3., inciso 2)
Cuestionario para la anamnesis - niños
(¡Por favor, marque con una x lo que proceda y entrégueselo al médico!)
Datos personales, incl. no. de identificación de ZAB:
Fecha: ....................
Sexo:
masculino
femenino
Nacionalidad: .................................. Edad: ....................
1.
¿Está enfermo/a su hijo/a?
No
2.
¿Toma su hijo/a algunos medicamentos?
No
3.
¿Es vacunado su hijo/a contra algunas enfermedades?
No
4.
¿Se realizó una prueba cutánea de la tuberculina con su hijo/a?
No
5.
¿Tiene o tenía su hijo/a alguna enfermedad transmisible?
No
¿Tisis (tuberculosis)?
No
¿Hepatitis?
No
¿Varicela?
No
¿Paperas/parótidas?
No
¿Sarampión?
No
¿Rubéola?
No
¿Difteria?
No
6.
¿Padece su hijo/a algún dolor?
No
7.
¿Tiene su hijo/a fiebre?
No
8.
¿Tiene su hijo/a tos fuerte?
No
9.
¿Padece su hijo/a náuseas o vómito?
No
10.
¿Tiene su hijo/a calambres abdominales o diarrea?
No
11.
¿Tiene su hijo/a erupciones cutáneas?
No
.........................................................
Firma
Notas del médico:
.........................................................
Firma del médico

 
Anamnesebogen Türkisch
Ek 2.1
(Madde I No. 2.3., Cümle 2'ye ilişkin)
Anamnez (Hastalık Geçmişi) Oluşturulmasına İlişkin Soru Formu -
Yetişkinler için
(Lütfen uygun yanıtı işaretleyin ve doktora verin!)
Merkezi Yabancılar Dairesi (ZAB) Kimlik numarası dahil olmak üzere kişisel bilgiler:
Tarih: ....................
Cinsiyeti:
erkek
kadın
Uyruğu: ....................... Gebelik:
..... Ay
Tek kişi
Aile
1.
Hasta mısınız?
Evet
Hayır
2.
İlaç alıyor musunuz?
Evet
Hayır
3.
Hastalıklara karşı aşı oldunuz mu?
Evet
Hayır
4.
Size tüberküloza ilişkin bir cilt testi yapıldı mı?
Evet
Hayır
5.
Bulaşıcı bir hastalığınız var mı veya daha önce geçirdiniz mi?
Evet
Hayır
Verem (Tüberküloz)?
Evet
Hayır
Hepatit?
Evet
Hayır
HIV?
Evet
Hayır
Su çiçeği?
Evet
Hayır
Kızamık?
Evet
Hayır
Kızamıkçık?
Evet
Hayır
Difteri?
Evet
Hayır
Sifilis (Frengi)?
Evet
Hayır
diğer zührevi hastalıklar?
Evet
Hayır
Tifo, Paratifo?
Evet
Hayır
Kolera?
Evet
Hayır
6.
Ağrınız var mı?
Evet
Hayır
7.
Ateşiniz var mı veya son 6 hafta içinde ateşiniz çıktı mı?
Evet
Hayır
8.
Şiddetli öksürüğünüz var mı?
Evet
Hayır
9.
Mide bulantınız, kusma var mı?
Evet
Hayır
10. Karın ağrınız veya ishaliniz var mı?
Evet
Hayır
11. Dışkınızda kan var mı?
Evet
Hayır
12. İdrar yaparken ağrınız var mı?
Evet
Hayır
13. Cilt döküntünüz var mı?
Evet
Hayır
.........................................................
İmza
Doktorun açıklaması
.........................................................
Doktorun imzası

Anamnesebogen Türkisch
Ek 2.2
(Madde I No. 2.3., Cümle 2'ye ilişkin)
Anamnez (Hastalık Geçmişi) Oluşturulmasına İlişkin Soru Formu -
Çocuklar için
(Lütfen uygun yanıtı işaretleyin ve doktora verin!)
Merkezi Yabancılar Dairesi (ZAB) Kimlik numarası dahil olmak üzere kişisel bilgiler:
Tarih: ....................
Cinsiyeti:
erkek
kadın
Uyruğu: .................................. Yaş: ....................
1.
Çocuğunuz hasta mı?
Evet
Hayır
2.
Çocuğunuz ilaç alıyor mu?
Evet
Hayır
3.
Çocuğunuzun hastalıklara karşı aşı oldu mu?
Evet
Hayır
4.
Çocuğunuza tüberküloza ilişkin bir cilt testi yapıldı mı?
Evet
Hayır
5.
Çocuğunuzun bulaşıcı bir hastalığı var mı veya daha önce geçirdi
mi?
Evet
Hayır
Verem (Tüberküloz)?
Evet
Hayır
Hepatit?
Evet
Hayır
Su çiçeği?
Evet
Hayır
Kabakulak?
Evet
Hayır
Kızamık?
Evet
Hayır
Kızamıkçık?
Evet
Hayır
Difteri?
Evet
Hayır
6.
Çocuğunuzun ağrısı var mı?
Evet
Hayır
7.
Çocuğunuzun ateşi var mı?
Evet
Hayır
8.
Çocuğunuzun şiddetli öksürüğü var mı?
Evet
Hayır
9.
Çocuğunuzun mide bulantısı, kusması var mı?
Evet
Hayır
10. Çocuğunuzun karın ağrısı veya ishali var mı?
Evet
Hayır
11. Çocuğunuzun cilt döküntüsü var mı?
Evet
Hayır
.........................................................
İmza
Doktorun açıklaması:
.........................................................
Doktorun imzası

 
Anamnesebogen Urdu
2.1ہﮑﻠﺳﻧﻣ
(2 ہﻠﻣﺟ ،۔3۔2 رﺑﻣﻧ ، ﮱﯾﻟ ﮯﮐ 1 رﺑﻣﻧ)
ﮱﯾﻟ ﮯﮐ ںوﻐﻟﺎﺑ ۔ ہﻣﺎﻧ لاوﺳ ﮱﯾﻟ ﮯﮐ ﮯﻧﻧﺎﺟ یرﮢﺳھ ﯽﮐ ضﯾرﻣ
(! ںﯾد ےد وﮐ رﮢﮐاڈ روا ںﯾرﮐ ﮏﮢ رﭘ سا ﮯﮨ ﮏﯾﮭﮢ وﺟ)
:ﺦﯾرﺎﺗ
:رﺑﻣﻧ ﯽﺗﺧﺎﻧﺷ ۔ ﮯﺳ سﻓآ نﺷﯾرﮢﺳﺟر یزﮐرﻣ ﮯﮐ ںوﯾﮑﻠﻣ رﯾﻏ ، فﺋاوﮐ ﯽﺟﻧ
۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔:ہﻧﯾﮩﻣ
:تروﻋ ہﻠﻣﺎﺣ
۔۔۔۔۔۔۔:تﯾرﮩﺷ
: ه دﺎﻣ
:رﻧ
:سﻧﺟ
ﮯﮐ ﯽﻠﯾﻣﯾﻓ
ﮱﯾﻟ
نﺳرﭘ لﮕﻧﺳ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ںﯾﮨ رﺎﻣﯾﺑ پآ ﺎﯾﮐ
۔1
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ںﯾﮨ ﮯﺗﯾﻟ ںﺎﺋﯾاود پآ ﺎﯾﮐ
۔2
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ںﯾﮨ ﮱﮔ ۓﺎﮕﻟ ﮯﮑﯾﮢ فﻼﺧ ﮯﮐ ںوﯾرﺎﻣﯾﺑ وﮑﭘآ ﺎﯾﮐ
۔3
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﺎﯾﮔ ﺎﯾﻟ ٹﺳﯾﮢ نﯾﮑﺳ ئوﮐ ﮱﯾﻟ ﮯﮐ قد پﺗ ﺎﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔4
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﯽﮭﺗ ﺎﯾ ﮯﮨ یرﺎﻣﯾﺑ ﯽﮐ توﮭﭼ ئوﮐ وﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔5
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟(ﯽﺑ ﯽﮢ) قد پﺗ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟سﯾﮢ ﺊﯾﺎﮢ ﺎﭘﯾﮨ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟یو ئآ ﭻﯾا
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ﮏﭼﯾﭼ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ هرﺳﺧ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟بذﺎﮐ هرﺳﺧ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﺎﯾرﯾﮭﺗ پﯾڈ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟(ﯽﺑ ﯽﮢ) سﯾﻠﯾﻓ ﯽﺳ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟یرﺎﻣﯾﺑ ﯽﺳﻧﺟ ئوﮐ روا
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟رﺎﺧﺑ یدﺎﻌﯾﻣ ، ڈﺋﯾﺎﻔﺋﯾﺎﮢ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ہﺿﯾھ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﯽﮨر وھ درد وﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔6
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﺎﮭﺗ اوﮨ ﺎﯾ ﮯﮨ اوﮨ رﺎﺧﺑ ﮯﺳ ںوﺗﻔھ 6ﮯﻠﮭﭼﭘ وﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔7
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﯽﺳﻧﺎﮭﮐ یرﺑ وﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔8
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﯽﺗوﮨ ﯽﮢﻟا روا ﯽﻠﺗﻣ وﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔9
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ںﯾﮨ تﺳد ﺎﯾ درد ںﯾﻣ ٹﯾﭘ ﮯﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔10
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﺎﺗآ نوﺧ ںﯾﻣ ہﻧﺎﺧﺎﭘ ﮯﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔11
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﯽﺗوﮨ درد ۓوﮨ ﮯﺗرﮐ بﺎﺷﯾﭘ وﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔12
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ںﯾﮨ ﮯﺗڑﭘ ڑﭘھد ﮯﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔13
....................................................
طﺧﺗﺳد
:سﮢوﻧ ﮯﺳ فرط ﯽﮐ رﮢﮐاڈ
.........................................................
رﮢﮐاڈ طﺧﺗﺳد

Anamnesebogen Urdu
2.2 ہﮑﻠﺳﻧﻣ
(2 ہﻠﻣﺟ ،۔3۔2 رﺑﻣﻧ ، ﮱﯾﻟ ﮯﮐ 1 رﺑﻣﻧ)
ﮱﯾﻟ ﮯﮐ ںوﭼﺑ ۔ ہﻣﺎﻧ لاوﺳ ﮱﯾﻟ ﮯﮐ ﮯﻧﻧﺎﺟ یرﮢﺳھ ﯽﮐ ضﯾرﻣ
(! ںﯾد ےد وﮐ رﮢﮐاڈ روا ںﯾرﮐ ﮏﮢ رﭘ سا ﮯﮨ ﮏﯾﮭﮢ وﺟ)
:ﺦﯾرﺎﺗ
:رﺑﻣﻧ ﯽﺗﺧﺎﻧﺷ ۔ ﮯﺳ سﻓآ نﺷﯾرﮢﺳﺟر یزﮐرﻣ ﮯﮐ ںوﯾﮑﻠﻣ رﯾﻏ ، فﺋاوﮐ ﯽﺟﻧ
۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔:رﻣﻋ
۔۔۔۔۔۔۔:تﯾرﮩﺷ
: ه دﺎﻣ
:رﻧ
:سﻧﺟ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ںﯾﮨ رﺎﻣﯾﺑ ہﭼﺑ ﺎﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔1
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﺎﺗﯾﻟ ںﺎﺋﯾاود ہﭼﺑ ﺎﮐ پآ ﺎﯾﮐ
۔2
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ںﯾﮨ ﮱﮔ ۓﺎﮕﻟ ﮯﮑﯾﮢ فﻼﺧ ﮯﮐ ںوﯾرﺎﻣﯾﺑ وﮐ ﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔3
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﺎﯾﮔ ﺎﯾﻟ ٹﺳﯾﮢ نﯾﮑﺳ ئوﮐ ﮱﯾﻟ ﮯﮐ قد پﺗ ﺎﮐ ﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔4
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﯽﮭﺗ ﺎﯾ ﮯﮨ یرﺎﻣﯾﺑ ﯽﮐ توﮭﭼ ئوﮐ وﮐ ﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔5
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟(ﯽﺑ ﯽﮢ) قد پﺗ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟سﯾﮢ ﺊﯾﺎﮢ ﺎﭘﯾﮨ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟یو ئآ ﭻﯾا
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ﮏﭼﯾﭼ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ هرﺳﺧ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟بذﺎﮐ هرﺳﺧ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﺎﯾرﯾﮭﺗ پﯾڈ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟(ﯽﺑ ﯽﮢ) سﯾﻠﯾﻓ ﯽﺳ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟یرﺎﻣﯾﺑ ﯽﺳﻧﺟ ئوﮐ روا
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟رﺎﺧﺑ یدﺎﻌﯾﻣ ، ڈﺋﯾﺎﻔﺋﯾﺎﮢ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ہﺿﯾھ
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﯽﮨر وھ درد وﮐ ﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔6
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﺎﮭﺗ اوﮨ ﺎﯾ ﮯﮨ اوﮨ رﺎﺧﺑ ﮯﺳ ںوﺗﻔھ 6ﮯﻠﮭﭼﭘ وﮐﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔7
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﯽﺳﻧﺎﮭﮐ یرﺑ وﮐﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔8
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ﮯﮨ ﯽﺗوﮨ ﯽﮢﻟا روا ﯽﻠﺗﻣ وﮐ ﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔9
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ںﯾﮨ تﺳد ﺎﯾ درد ںﯾﻣ ٹﯾﭘ ﮯﮐ ﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔10
ںﯾﮩﻧ
ںﺎﮨ
؟ ںﯾﮨ ﮯﺗڑﭘ ڑﭘھد ﮯﮐ ﮯﭼﺑ ﮯﮐپآ ﺎﯾﮐ
۔11
.........................................................
طﺧﺗﺳد
:سﮢوﻧ ﮯﺳ فرطﯽﮐ رﮢﮐاڈ
.........................................................
رﮢﮐاڈ طﺧﺗﺳد

 
Anamnesebogen Vietnamesisch
Phụ lục 2.1
(về mục I, phần 2.3., câu 2)
Trả lời câu hỏi để khảo sát tiền sử bệnh lý – Đối với người lớn
(Đề nghị đánh dấu nhân vào ô thích hợp và dưa cho bác sĩ!)
Dữ liệu cá nhân, kể cả mã số nhận dạng tại trung tâm đăng ký (ZAB) :
Ngày: ....................
Giới tính:
nam
nữ
Quốc tịch: ....................... Có thai:
Tháng thứ .....
Một mình
Cả gia đình
1.
Bạn có bị ốm không?
Không
2.
Bạn có uống thuốc không?
Không
3.
Bạn đã tiêm chủng phòng bệnh chưa?
Không
4.
Bạn đã xét nghiệm da để kiểm tra bệnh lao chưa?
Không
5.
Hiện nay hoặc trước đây Bạn có bị bệnh truyền nhiễm không?
Không
Ho lao?
Không
Viêm gan?
Không
HIV?
Không
Đậu mùa?
Không
Sởi?
Không
Rubella?
Không
Bệnh yết hầu?
Không
Giang mai?
Không
Các loại bệnh sinh dục khác?
Không
Thương hàn, phó thương hàn?
Không
Bệnh tả?
Không
6.
Bạn có đau không?
Không
7.
Hiện nay hoặc trong 6 tháng qua Bạn có bị sốt không?
Không
8.
Bạn có bị ho nặng không?
Không
9.
Bạn có bị chóng mặt, buồn nôn không?
Không
10.
Bạn có bị co thắt bụng hoặc đi ngoài không?
Không
11.
Phân của Bạn có máu không?
Không
12.
Khi đi tiểu Bạn có bị buốt không?
Không
13.
Bạn có bị bong da không?
Không
.........................................................
Ký tên
Ghi chú của bác sĩ:
.........................................................
Bác sĩ ký tên

Anamnesebogen Vietnamesisch
Phụ lục 2.2
(về mục I phần. 2.3., câu 2)
Trả lời câu hỏi để khảo sát tiền sử bệnh lý – Đối với trẻ em
(Đề nghị đánh dấu nhân vào ô thích hợp và dưa cho bác sĩ!)
Dữ liệu cá nhân, kể cả mã số nhận dạng tại trung tâm đăng ký (ZAB) :
Ngày: ....................
Giớ tính:
nam
nữ
Quốc tịch: .................................. Tuổi: ....................
1.
Con Bạn có bị ốm không?
Không
2.
Con Bạn có uống thuốc không?
Không
3.
Con Bạn đã tiêm chủng phòng bệnh chưa?
Không
4.
Con Bạn đã xét nghiệm da để kiểm tra bệnh lao chưa?
Không
5.
Hiện nay hoặc trước đây con Bạn có bị bệnh truyền nhiễm
không?
Không
Ho lao?
Không
Viêm gan?
Không
Bệnh thủy đậu?
Không
Quai bị?
Không
Sởi?
Không
Rubella?
Không
Bệnh yết hầu?
Không
6.
Con Bạn có đau không?
Không
7.
Con Bạn có bị sốt không?
Không
8.
Con Bạn có bị ho nặng không?
Không
9.
Con Bạn có bị chóng mặt, buồn nôn không?
Không
10.
Con Bạn có bị co thắt bụng hoặc đi ngoài không?
Không
11.
Con Bạn có bị bong da không?
Không
.........................................................
Ký tên
Ghi chú của bác sĩ:
.........................................................
Bác sĩ ký tên