1 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
2 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Beginnen möchte ich mit einer Aussage
der Europäischen Gesundheitsbehörde ECDC:
Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger
gehören zu den wichtigsten
Bedrohungen der Patientengesundheit bei der
medizinischen Versorgung!
Was bedeutet das für uns? In den letzten Tagen wurde
durch den Tod der zwei Säuglinge in Main diese Thema in
den Mittelpunkt vieler Diskussionen gestellt.
3 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Multiresistente Erreger
sind Bakterien, die
gegen ein oder mehrere Antibiotika resistent
geworden sind.
Die Behandlung von Patienten mit einer
entsprechenden Infektion wird dadurch erschwert.
4 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Ursachen der Resistenz
❙
natürliche Resistenz
❙
Bakterium bietet kein Angriffspunkt für das AB
❙
erworbene (übertragenen) Resistenz
❙
Selektionsvorteil, Austausch von genetischem Material
(plasmidcodierte Resistenz)
❙
induzierte Resistenz
❙
chromosomale Resistenz, Expression meist erst unter AB-Therapie
5 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
nosokomiale Infektion (§2 IfSG)
eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektions-
zeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern
oder ihrer Toxine , die im
zeitlichen
Zusammenhang mit
einer
stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme
steht,
soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand
6 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Johann Peter Frank (1745 – 1821):
„Kann es wohl einen größeren Widerspruch geben als
eine Spitalkrankheit, ein Übel, welches man erst da bekommt,
wo man sein eigenes loszuwerden gedenkt.“
7 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
gesundheitspolitische Bedeutung
•
Hochrechnung :
525 000 Patienten mit NI/Jahr
•
•
ca. 30 – 40 000 Sterbefälle
•
Kosten pro Jahr
1,5 Milliarden €
ohne soziale Folgekosten
8 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Vermeidbare und unvermeidbare nosokomiale Infektionen
Oft nicht klärbar,
da Infektion
multifaktorielles Geschehen
Experten :
1/3 der nosokomialen Infektionen sind vermeidbar!
9 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Endogene und exogene Erregerreservoire
Endogen : körpereigene Flora, die Patient bereits mitbringt oder
im Krankenhaus während des Aufenthaltes erwirbt
Exogen : Erreger stammt aus der Krankenhausumgebung, einschl.
Mitpatienten und Personal
10 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Erreger mit problematischen Resistenzen/
Multiresistenzen:
MRSA/caMRSA
ESBL
VRE
(Quelle: wikipedia)
(Quelle:
bg-bau.medien)
11 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
MRSA
- Methicillin –Resistente Staph. aureus
cMRSA
- Communitiy aquired MRSA
ESBL
- Extended – Spectrum ß - Laktamasen
VRE
- Vancomycinresistente Enterokokken
12 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
MRSA = Methicillin - resistente Staphylococcus aureus
13 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Staphylococcus aureus
natürlicher Standort
: Haut und Schleimhäute von
Mensch und Tier
Prädilektionsstellen :
Stirn-Haar-Grenze
Nase / Naseneingang
Achselhöhle
Perinealbereich
20 – 30 % der Bevölkerung ständig, 60 % intermittierend
kolonisiert
14 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
MRSA
•
weltweit verbreitet
•
Unterschied zu den sonst vorkommenden Staphylococcus aureus
durch höhere Unempfindlichkeit gegenüber Antibiotika
15 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
MRSA
Hospital acquired MRSA – haMRSA
•
große Bedeutung als Verursacher nosokomialer Infektionen
•
seit den 70er Jahren weltweites Problem in medizinischen
Einrichtungen
Community acquired MRSA – caMRSA
•
ambulant erworbene Infektionen durch MRSA
•
seit den 90er Jahren bekanntes Problem
16 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Vorkommen
Deutschland :
Ende der 80iger Jahre 1,7 – 3,7 %
Ende der 90iger Jahre 8,0 –
15,0 %
Tendenz steigend
Japan, USA, Spanien, Italien, Frankreich und England 3
0 – 60 %
Niederlande und Skandinavien
unter 10 %
17 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Ursachen für steigenden Trend:
•
unsachgemäßer Umgang mit Antibiotika, unkalkulierte
Antibiotikatherapie
•
mangelnde Präventions – und Hygienemaßnahmen
•
fehlende Weiterversorgung, z. B nach stationärer Behandlung
18 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Am häufigsten Übertragung dort wo häufige Verwendung
von Antibiotika und enger Kontakt von Menschen !
Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen!
19 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Risikofaktoren
•
hohes Alter
•
geringe Mobilität
•
offene Wunden, Dekubitalulzera
•
Diabetes mellitus oder andere chronische Erkrankungen
•
Ekzeme, nässende Dermatitiden
•
funktionelle Störungen, Multimorbidität
20 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
•
Hospitalisierung in den letzten 6 Monaten
langdauernde Antibiotikatherapie
•
invasive Maßnahmen; Fremdkörperimplantate
•
enger Patienten-Personalkontakt
21 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Übertragung
Übertragung:
direkt oder indirekt von
Patient
/
Heimbewohner zu
Patient/Heimbewohner
oder
von
Patient
/
Heimbewohner zu Personal
und
umgekehrt
über die nicht desinfizierten Hände , über kontaminierte Gegenstände
oder durch Tröpfcheninfektion
22 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Krankheitsbilder
•
eitrige postoperative Infektionen der Haut und des Knochens
•
Lokalinfektionen an zentralen Venen –und Dialysekathetern
•
Peritonitis
•
beatmungs-assoziierte Pneumonien
•
shunt-assoziierte Meningitiden
•
Endokarditis
•
Osteomyelitis
•
septische Arthritis
•
selten Gastroenteritiden
23 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Therapie
Es gibt nur noch einige wenige Antibiotika, die bei
MRSA- Infektionen eingesetzt werden können.
Es wird angenommen, dass pro Jahr in Deutschland
mehr als
5 000 Menschen
an den Folgen einer
nosokomialen MRSA- Infektion
versterben
24 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Hygienemaßnahmen
•
Händehygiene, Händehygiene, Händehygiene.........
•
Schutzkleidung
•
ggf. Isolierung
25 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Screening
Aufnahme - Screening für Patienten
wird in den Kliniken unterschiedlich gehandhabt
26 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Risikopopulationen für die Kolonisation mit MRSA (RKI, 08/2008
)
•
Patienten mit bekannter MRSA- Anamnese
•
Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit hoher MRSA-Prävalenz
•
Patienten mit stationärem Aufenthalt(> 3d) in den zurückliegenden
12 Monaten
•
Patienten, die direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen
Tiermast haben
•
Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt
zu MRSA – Trägern hatten
27 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risiko-
faktoren:
•
chronische Pflegebedürftigkeit
•
Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten
•
liegende Katheter (Harnblasenkatheter, PEG-Sonde)
•
Dialysepflichtigkeit
•
Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteil-
infektionen
•
Brandverletzungen
28 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
nur
unmittelbare
Kontaktpersonen zum Infizierten
(Mitpatienten, Personal )
nur bei Auftreten von
2 oder mehr Fällen
im zeitlichen und
räumlichen Zusammenhang wird ein
Mitarbeiterscreening
empfohlen ( aber nur mit engem
Kontakt)
29 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
RKI :
Ein mikrobiologisches Screening umfaßt in der Regel
•
Abstriche der Nasenvorhöfe und des Rachens
•
Abstriche von vorhandenen Wunden (einschl. ekzematöse
Hautareale, Ulcera)
30 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Sanierung
nasale Besiedlung
: lokalantibiotische bzw. lokalantiseptische
Sanierung (Mupirocin-, Octenidin –salbe)
3 x täglich über 5 Tage
antiseptische Behandlung von Mundhöhle
und Rachen ( Gurgeln, Austupfen)
31 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
bei Besiedlung der Haut :
•
tägliche antiseptische Ganzkörperwaschung einschl. Haare
mit antiseptischen Seifen und Lösungen
•
täglicher Wechsel der Bettwäsche, Handtücher, Waschlappen
und der persönlichen Wäsche
•
Verzicht auf Deoroller und Lippenstift
•
Desinfektion persönlicher Pflegeutensilien
(Zahnbürste, Rasierer )
32 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Erfolgskontrolle
erfolgreiche Sanierung
liegt vor , wenn ab 3. Tag nach
Abschluss der Sanierung
3 negative Abstriche
von
aufeinanderfolgenden Tagen vorliegen
ggf. weitere Kontrollen nach längeren Zeitabständen
gilt für Patienten und Personal
33 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Medizinisches Personal mit nachgewiesenem
MRSA-Trägertum
❙
Bis zum nachgewiesenen Sanierungserfolg keine Patienten
behandeln oder pflegen
❙
Kontrollabstriche frühestens drei Tage nach Abschluss der
Sanierungsmaßnahmen
❙
Nachkontrollen zehn Tage, einen Monat und drei Monate nach
Therapieende
34 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Probleme, die sich aus Vorkommen ergeben:
•
längere Krankenhausverweildauer
12d/
Patient
•
verlängerte Beatmungsdauer
•
Vertrauensverlust gegenüber Krankenhaus
•
Zunahme juristischer Verfahren gegen Krankenhausträger
35 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
MRSA bedingte Kosten entstehen durch
•
längere Liegezeiten beim Fallpauschalensystem
•
den kostenintensiven Einsatz spezieller Antibiotika
•
die Zusatzkosten der Isolierung (Bettensperrung)
•
die Folgen der Isolierung
36 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Die Ausgaben für MRSA – Infektionen/Jahr
in Deutschland werden auf ca.
300 Millionen €
geschätzt.
Zahlreiche Studien belegen inzwischen das die
Umsetzung entsprechender Präventionskonzepte
die Rate der MRSA – Infektionen und damit der
Kosten erheblich senkt.
37 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Allgemeine Grundsätze zur Verhütung der
Weiterverbreitung von MRE
38 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Antibiotikaresistenz entsteht
nicht
bei jedem Patienten
neu,
resistente Keime werden übertragen
HYGIENEMASSNAHMEN
39 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Prävention multiresistenter Keime
•
Beschäftigung von
gut ausgebildetem
Hygienepersonal
•
Surveillance
von Krankenhausinfektionen
•
Kontrolle der
Antibiotika – Anwendung
•
konsequente Umsetzung aller Hygienemaßnahmen
•
Isolierung
•
Händedesinfektion
– wichtigste Einzelmaßnahme
•
Reinigung, Desinfektion, Sterilisation von Instrumenten,
Geräten
•
Flächenreinigung und - desinfektion
40 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Sporadisch auftretende Infektionen
durch multiresistente
Erreger oder eine Besiedelung
sind nach Infektionsschutzgesetz
nicht meldepflichtig
!
Ausnahme:
Einführung der
Labormeldepflicht nach § 7 IfSG
für den Nachweis
von
MRSA
aus Blut und Liquor am
01.07.2009
41 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
§
6 Absatz 3 IfSG
Meldung des gehäuften Vorkommens nosokomialer Infektionen
§
23 IfSG
Aufzeichnungspflicht für nosokomiale Infektionen und multi-
resistente Erreger u. a zur Einsichtnahme für Gesundheitsämter
§
36 IfSG
infektionshygienische Überwachung durch die Gesundheitsämter
und Erstellung von Hygieneplänen zur innerbetrieblichen
Verfahrensweise
42 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von
Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus –Stämmen (MRSA)
in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen
Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut
Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung-
Gesundheitsschutz 1999 , 42 ; S. 954 - 958
43 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Sachsen
•
MRSA – Herdbekämpfungsprogramm – Empfehlungen
zur Verhütung und Bekämpfung von MRSA im Freistaat Sachsen
•
Informationsblatt – caMRSA – der ambulant erworbene MRSA
•
MRSA im Rettungsdienst/ Krankentransportwesen
•
MRSA in der ambulanten Patientenversorgung
•
ESBl- ein weiteres bakterielles Resistenzphänomen mit
krankenhaushygienischen Konsequenzen
•
Merkblatt ESBL in Altenheimen
44 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Es scheint alles geregelt zu sein und
doch.....................
45 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Empfehlung des Rates der Europäischen Union
zur Sicherheit der Patienten unter Einschluss der
Prävention und Eindämmung von therapieassoziierten
(nosokomialen) Infektionen vom Dezember 2008
46 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Europa
•
Europaweite Prävalenzstudie geplant
•
Erhöhung fachkundiger Beratung
•
Aus- und Fortbildung ist gefragt
•
Zahl der Experten muss erhöht werden
ECDC plant Studie über Bedarf an Hygienepersonal
47 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
•
Dänemark hat Empfehlungen mit Gesetzescharakter
Niederlande haben nur Consensusempfehlungen
Deutschland hat regionale Überwachung durch
Gesundheitsämter
Ziel:
koordinierte Vorgehensweise in Europa, daher
wichtig
Grenzregione
n
48 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
GMK-Beschluss TOP 10.1 vom 30.06.2006
„Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA
)“
Die Gesundheitsministerkonferenz unterstützt die
Empfehlung zur Verbesserung der Umsetzung bereits
vorhandener Empfehlungen, die Etablierung regionaler,
in der Summe flächendeckender Netzwerke der
beteiligten Akteure, koordiniert durch den ÖGD, vorzunehmen.
49 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Darüber hinaus regt die GMK an, unter Beteiligung des
BMG den Austausch z. B mit den Krankenhausgesellschaften,
der Selbstverwaltung und ggf. medizinischen Fachleuten
zu suchen, um die bestehenden Problembereiche
sowohl beim Einzelpatienten als auch im Hinblick auf
Vergütungsgrundlagen von Präventionsmaßnahmen
einer einvernehmlichen Lösung zuzuführen.
50 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Deutschland
•
Antibiotika-Resistenz-Surveillance für die ambulante
und stationäre Krankenversorgung
•
Aufbau eines Netzwerkes mikrobiologischer Laboratorien
•
Aktion Saubere Hände
•
HALT Infektionskonzept für Heime
51 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
deutschlandweit ist aufgefallen
, dass es
•
Informations- und Kenntnisdefizite auf unterschiedlichen
Ebenen gibt
•
die institutionsübergreifende Kommunikation nicht
ausreicht oder fehlt
•
die Sicherstellung der ambulanten Weiterbehandlung nicht
gewährleistet ist
52 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Stand der Netzwerkbildung in Deutschland
•
Netzwerkbildung in
11 Bundesländern
bereits erfolgt
•
Schwerpunkte sind Krankenhäuser, ambulante Praxen,
Altenpflegheime, Rehakliniken, Rettungsdienste,
Laboratorien
Gemeinsam gegen MRE
53 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Netzwerkbildung auf regionaler Ebene
Gesundheitsämter haben Beratungs - und
Überwachungsaufgaben in ihrem Territorium
•
für Krankenhäuser,
•
niedergelassenen Arztpraxen,
•
Alten- und Pflegeheime,
•
Krankentransport- und Rettungsdienste,
•
Laboratorien,
daher koordiniert und moderiert der ÖGD die Netzwerkarbeit
54 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Istzustandsermittlung durch Fragebogenaktionen in
verschiedenen Bereichen bzw. Istzustandsermittlung vor Ort
Bildung von Arbeitsgruppen zu Schwerpunktthemen :
•
Antibiotkaeinsatz und – verbrauch
•
Prävalenzstudien/Surveillance
•
Hygienemaßnahmen
•
Screening /Sanierung
Durchführung von Fortbildungsmaßnahmen auf verschiedenen
Ebenen
Erarbeitung von Informationsmaterialien
Einrichtung einer Homepage
55 | 2. September 2010 |
Gabriele Höll
Ziele der Netzwerkbildung sind :
•
vermeidbare Infektionen tatsächlich vermeiden
•
unvermeidbare Infektionen beherrschbar halten
•
AB-Verbrauch senken und der lokalen Resistenzsituation
anpassen
•
strenge Indikation bei kalkulierter Therapie
•
Surveillance in Rehakliniken und Heimen
•
Verbesserung der Händehygiene
•
Fortbildungsmaßnahmen
•
Qualitätssiegel
