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Antrag
auf Erstattung von Verdienstausfall gemäß § 62 Abs. 1 SächsBRKG
- Arbeitnehmer -
1. Angaben zum Arbeitgeber - Antragsteller
2. Angaben zum Arbeitnehmer
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Dienst-/Berufsbezeichnung
3. Angaben zum Feuerwehrdienst
Feuerwehrdienstart
Konkrete Bezeichnung des Einsatzes, der Übung oder Aus- bzw. Fortbildung; ggf. Einsatznummer
Beginn
am
um
Uhr
Ende
am
um
Uhr
Firma
Datum
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Telefon
Ansprechpartner
Telefon
Geldinstitut
IBAN
BIC
Gemäß § 62 Abs. 1 SächsBRKG ist der Arbeitgeber oder Dienstherr
verpflichtet, den Angehörigen der Freiwilligen Feuerwehren und Helfern im
Katastrophenschutz für Zeiten im Sinne von § 61 Abs. 3 SächsBRKG
Arbeitsentgelt oder Besoldung einschließlich Nebenleistungen und Zulagen
fortzuzahlen, die sie ohne Teilnahme
am Feuerwehrdienst oder
Katastrophenschutz erhalten hätten. Hierzu zählen auch
Lohnfortzahlungskosten, die nach den gesetzlichen Vorschriften bei einer
aufgrund des Feuerwehrdienstes oder Katastrophenschutzes bedingten
Arbeitsunfähigkeit weitergewährt werden. Dem privaten Arbeitgeber wird
der Betrag auf Antrag erstattet von den
1. Gemeinden für die ehrenamtlich tätigen Angehörigen der Freiwilligen
Feuerwehren,
2. Trägern der Katastrophenschutzeinheiten für die Helfer im
Katastrophenschutz.
Bei behördlich angeordneten Einsätzen, Übungen sowie Aus- und
Fortbildungsmaßnahmen hat die anordnende Behörde die
Lohnersatzkosten zu tragen.
Absender
Empfänger
Einsatz inkl. Nachbereitung

 
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4. Berechnung des Verdienstausfall
Bruttoaufwendung des Arbeitgebers pro Monat
=
EUR
Arbeitgeberanteile der Beiträge zur Sozial- und Arbeitslosenversicherung
=
EUR
Sonstige fortgewährte Leistungen
=
EUR
=
EUR
=
EUR
Gesamtbetrag pro Monat
=
EUR
Es wird um Erstattung für die Zeit des Arbeitsausfalles wie folgt gebeten:
Prüfvermerk
Bruttoaufwand pro Arbeitstag
=
EUR
nicht vom Antragsteller
auszufüllen
Bruttoaufwand pro Arbeitsstunde
=
EUR
Anzahl der tatsächlichen Ausfalltage
=
Tage
Anzahl der tatsächlichen Ausfallstunden
=
Stunden
Beantragter Erstattungsbetrag
=
EUR
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben.
Bitte erstatten Sie den fortgezahlten Verdienst auf
die unter Punkt 1 genannte Bankverbindung.
Sachlich / rechnerisch richtig:
Firmenstempel / Unterschrift des Arbeitgebers - Antragstellers
5. Entscheidung der Verwaltung
Der Anspruch auf Erstattung von Verdienstausfall wird anerkannt
Auszahlungsanordnung fertigen über __________ EUR
____________________
_______________
_______________
Datum
Unterschrift
0
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