Hygienemanagement bei
Patienten mit multiresistenten
gramnegativen Erregen (MRGN)
in einer neurologischen
Rehabilitationsklinik
Marcus Pohl
Rehabilitationsmediziner
Hygienebeauftragter Arzt
Klinik Bavaria Kreischa
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Gliederung
• Hygienemaßnahmen bei MRGN im Krankenhaus
– Welche Patienten haben ein erhöhtes Infektionsrisiko?
– Was bedeutet Isolierung?
• Hygienemaßnahmen bei MRGN in der neurologischen
Rehabilitation
– Stichtagerhebungen MRGN
– Hygienekonzept für die neurologische Rehabilitation
• Schnittstellenproblematik
– Rettungsdienst
– außerklinische Pflege
• Diskussion
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§23 IfSG
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Empfehlungen zum Umgang mit
MRGN in der neurologischen
Rehabilitation?
• keine offiziellen Empfehlungen (RKI, Netzwerke)*
• vereinzelte Expertenmeinungen für Reha im
Allgemeinen
*Stand 09.09.13
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Empfehlungen zum Umgang mit
MRGN im Krankenhaus
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Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Empfehlung der Kommission für
Kranken-haushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2012; 55:1311–54
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Vereinfachte Zusammenfassung
• 4MRGN
– Isolierung
• 3MRGN =
– Basishygiene ausreichend
– Isolierung nur in Risikobereichen*
*Risikobereiche sind nach individueller Risikoabwägung, z. B. auf Basis des Patientengutes
und baulich-strukturelle Gegebenheiten festzulegen
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Definition Risikobereiche:
Bereich, in denen überwiegend…
• (bestimmte) immunsupprimierte Patienten
• Intensivpatienten
• Patienten mit Pflegestufe (1, 2, 3)
?
• Chronisch kranke Patienten
?
• Diabetiker mit Spätfolgen
?
…behandelt werden.
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Was bedeutet Isolierung?
Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Empfehlung der Kommission für
Kranken-haushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2012; 55:1311–54
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Was bedeutet Isolierung?
Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Empfehlung der Kommission für
Kranken-haushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2012; 55:1311–54
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Gelten die RKI-Empfehlungen auch für
die neurologische Rehabilitation?
Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Empfehlung der Kommission für Kranken-
haushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) Bundesgesundheitsbl 2012;55:1311–1354
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Gelten die RKI-Empfehlungen auch für
die neurologische Rehabilitation?
Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Empfehlung der Kommission für Kranken-
haushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) Bundesgesundheitsbl 2012;55:1311–1354
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Empfehlungen zum Umgang mit
MRGN in der neurologischen
Rehabilitation?
• keine offiziellen Empfehlungen (RKI, Netzwerke)*
• vereinzelte
Expertenmeinungen
für Reha im
Allgemeinen
*Stand 09.09.13
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Uni Rostock
• Rehaeinrichtung = Pflegeeinrichtung = Psychiatrie in Bezug auf die
Hygienemaßnahmen
• Keine Differenzierung zwischen 3 und 4 MRGN in Bezug auf die
Hygienemaßnahmen
• Isolierung nur bestimmter Patienten (bei Husten und
Desorientiertheit)
• Mund-Nase-Schutz bei Besiedelung im Nasen-Rachenraum
• „Gemeinschaftliche Aktionen“ werden erwähnt, sind offensichtlich
möglich
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Hygienemaßnahmen bei MRGN in
der neurologischen Rehabilitation
• Besonderheiten der neurologischen
Rehabilitation:
– hoher Anteil an pflegebedürftigen Patienten
– sehr enger Körperkontakt zwischen
Patienten und Therapeuten bei Therapien
(auch bei weniger pflegebedürftigen
Patienten)
– Gruppentherapien mit Körperkontakt der
Patienten untereinander die Regel
– Einsatz zahlreicher Hilfsmittel in Reha
(Trainingsgeräte, Therapiegeräte,
Schienen, schlecht desinfizierbare
Materialien, etc…)
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SGB IX versus IfSG
die medizinische Rehabilitation soll helfen (§4 SGB IX),
– die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder ihre Folgen zu mildern,
– Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu
überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen
Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern,
– die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu
sichern oder
– die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu
ermöglichen oder zu erleichtern.
versus
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SGB IX versus IfSG
Barrierefreiheit erreichen
versus
Barrieren schaffen

Folgerungen für die neurologische
Rehabilitation?
• MRGN ist vermutlich häufig in der Phase B und selten in der
Phase D der neurologischen Rehabilitation
– Unterschiedliche Hygienekonzepte für die einzelnen Phasen bieten
sich an
• „Rehabilitation vor Isolierung“
– Rehabilitation vor Pflege und Rente (SGB IX)
– Schutz der (anderen) Patienten mit geeigneten Maßnahmen…
• Hygienekonzepte für MRSA auf MRGN übertragen?
– bei MRSA haben sich unterschiedliche Hygienekonzepte für unterschiedliche
Patientengruppen bewährt
• Unterschiedliche Konzepte für 3 oder 4MRGN?
– ja, der KRINKO-Empfehlung folgend ?
– nein, zur Vereinfachung und Durchsetzbarkeit der Hygieneemfehlungen
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Vorstellung der
Hygienemaßnahmen bei MRGN
• Sicht der Hygienemitarbeiter der Klinik Bavaria
in Kreischa (verantwortlich Pohl)
• abgestimmt mit beratendem
Krankenhaushygieniker (PD Dr. A. Schwarzkopf)
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Maßnahmenbündel für Patienten der
neurologischen Rehabilitation
• Einschätzung und Festlegung: Die Bereiche, in dem neurologische
Rehabilitationspatienten behandelt werden, sind keine
Risikobereiche gemäß RKI
• unterschiedliche Empfehlungen für 3 und 4 MRGN
• 3 und 4 MRGN werden immer kommuniziert (nach innen und nach
außen (Hausarzt, Pflegeheim, Rettungsdienst, etc.))
• Differenzierung der Hygieneempfehlungen für Patienten nach
Einteilung in zwei Gruppen
– absprachefähig und mobil
– nicht absprachefähig und/oder nicht mobil
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Maßnahmenbündel für Patienten mit
3 RMGN
in der neurologischen
Rehabilitation
• Basishygiene ausreichend
– Patientenschulung zur Händehygiene und Informationen über
MRGN an die Patienten (und ggf. Angehörigen)
– die in der neurologischen Rehabilitation übliche Basishygiene!!!
– Gruppentherapien ohne Einschränkungen für die Patienten
– Keine speziellen Hygieneempfehlungen!!!
• 3 und 4 MRGN werden immer kommuniziert (nach innen
wie nach außen)
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Maßnahmenbündel für Patienten mit
4 RMGN
in der neurologischen
Rehabilitation
• Einzelzimmerunterbringung mit eigener Nasszelle
• Hygienemaßnahmen für
absprachefähige und mobile
Patienten
– dokumentierte Patientenschulung zur Händehygiene und ausführliche
Informationen über MRGN an die Patienten (und ggf. Angehörigen)
– dokumentierte Schulung zur Nutzung nur der eigenen Toilette
– Schutzmaßnahmen nur in bestimmten Situationen (z. B. bei Husten
oder Schnupfen bei Besiedelung mit 4 MRGN in Nasen-Rachenraum)
– Gruppentherapien ohne Einschränkungen für die Patienten
– darüber hinaus keine speziellen Hygienemaßnahmen
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Maßnahmenbündel für Patienten mit
4 RMGN
in der neurologischen
Rehabilitation
• Einzelzimmerunterbringung mit eigener Nasszelle
• Hygienemaßnahmen für
nicht absprachefähige
und/oder
nicht
mobile
Patienten
– dokumentierte Patientenschulung der Händehygiene und ausführliche
Informationen über MRGN an die Patienten (und ggf. Angehörigen)
– Schutzmaßnahmen analog RKI-Empfehlung für 4 MRGN im
Krankenhaus
– Patienten können mit Schutzmaßnahmen Patientenzimmer verlassen
(funktionelle Isolierung)
– überwiegend Einzeltherapien, Gruppentherapien entweder mit
Schutzmaßnahmen oder in „MRE-Gruppe“
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Maßnahmenbündel -
Zusammenfassung
• 4MRGN
– Einzelzimmerunterbringung aller Patienten (auch alle Rehapatienten)
– Spezielle, die Rehabilitation beeinträchtigende Schutzmaßnahmen (Mundschutz,
Handschuhe oder Schutzkittel) und Einschränkungen der Reha (z.B. nur bestimmte
Gruppen) nur bei nicht absprachefähigen und/oder nicht mobilen Patienten
• 3MRGN
– Einzelzimmerisolierung nur bei Risikopatienten nach RKI (in Kreischa nur KH-
Patienten)
– Phase B, C und D: Basishygiene ausreichend, normale Reha, keine Stigmatisierung
des Patienten durch sichtbare Schutzmaßnahmen, keine Einzelzimmerunterbringung
Infektionsgefährdete Patienten
– Definition gemäß KRINKO-Empfehlungen (Bundesgesundheitsbl 2010; 53:357–388)
– Einzelzimmerunterbringung
– eigener Speisesaal, eigene Gruppen, Schutzmaßnahmen nach individueller
Festlegung
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Konsequenz
• Ja, Patienten mit bekanntem MRGN (oder MRSA oder VRE oder
mehrerer MRE) laufen in der Rehabilitationsklinik frei umher, ohne
dass sie sichtbare Schutzmaßnahmen anwenden!
• Patienten bewegen sich in der Rehabilitation barrierefrei!
• Ja, die Rehabilitationsklinik trägt dadurch ein erhöhtes Risiko, MRE
weiter zu verbreiten!
• Anmerkung: das dargestellte Hygienekonzept und die daraus
resultierenden Konsequenzen ergeben sich nur für die
Rehabilitationspatienten in Kreischa, nicht für die
Krankenhauspatienten. Hier gelten die KRINKO-Empfehlungen!
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Gibt es Alternativen?
• Strenge Einzelisolierung aller Patienten mit 4 MRGN
(auch in Reha) mit der Konsequenz
– Kontraindikation für Reha?
– Neuregelung der Finanzierung der Reha für diese Patienten
(durch Einzeltherapie, Einzelnutzung von Geräten, andere
Aufwendungen)?
• aus unserer Sicht gibt es keine Alternativen!!!
• Konzept auf andere Rehabilitationsindikationen
übertragbar!
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Schnittstellenprobleme
• Rettungsdienst
• Außerklinische Pflege
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Länderverordnungen
SächsMedHygVO
§ 13 Sektorübergreifender Informationsaustausch
• Bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten sind
Informationen, die zur Verhütung und Bekämpfung von
nosokomialen Infektionen und von Krankheitserregern mit speziellen
Resistenzen und Multiresistenzen erforderlich sind, unverzüglich an
die aufnehmende Einrichtung, den weiterbehandelnden ambulant
tätigen Arzt, den ambulanten Pflegedienst, sowie die Notfallrettung
und den Krankentransport, vorzugsweise in Form eines
standardisierten Überleitungsbogens weiterzugeben.
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MRGN: was ist nach der stationären
Krankenhaus- oder
Rehabilitationsbehandlung?
• zwei Positionen (exemplarisch)
– MRE-Netzwerk Sachsen
– MRE-Netzwerk Rhein-Main
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Fallbeispiel
• Herr R. F., 69 Jahre
• Schweres SHT am 09.04.13
• Entlassung aus neurologischer Reha (Phase B) am 19.08.13
• Meldung an Rettungsstelle: 3MRGN
• Meldung an Pflegeheim: keine hygienerelevanten MRE, (zur Info: 3
MRGN)
• Krankentransport trägt Mundschutz, Schutzkittel und
Schutzhandschuhe beim Eintreffen im Pflegeheim
• Reaktion Pflegeheim (PDL): „Wir schicken den Patienten zurück,
weil wir kein Einzelzimmer haben. Was ist übrigens 3MRGN?“
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Diskussion Fallbeispiel
• Meldung an Pflegeheim war nicht ganz korrekt (da Wertung vorweg
genommen)
• Zur Zeit relativer Mangel an Pflegeheimplätzen, Patienten mit MRE
landen immer auf der Warteliste…
• Pflegeheime völlig überfordert (auch mangels an Empfehlungen)…
• Rettungsdienst zwar konsequent (bei MRE (egal welcher) immer
„Iso-Fahrt“), Verhalten führt aber zwischen den Systemen der
Gesundheitseinrichtungen zu Schnittstellenproblemen
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Schlussfolgerungen
• MRGN müssen zwischen den Einrichtungen im Gesundheitswesen
kommuniziert werden (egal mit welcher Konsequenz)
• Patienten mit 4 MRGN können/müssen adäquat rehabilitiert werden
• MRGN in der neurologischen Rehabilitation analog zum Umgang
mit MRSA für absprachefähige und mobile Patienten
– „Normale“ Reha (auch Gruppen)
– Keine Stigmatisierung durch Schutzmaßnahmen
• Konzept ist auch auf andere Rehabilitationsindikationen übertragbar
• Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko benötigen ein eigenes
Hygienekonzept in der Rehabilitation
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Diskussion
• Neue Hygienerichtlinien des RKI müssen sich in Anbetracht der
Änderung des IfSG 2011 künftig auf alle wesentlichen
Gesundheitssektoren beziehen (KH, Reha, Rettungsdienst,
ambulante und stationäre Pflege, etc.)
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