Einwilligungserklärung
gemäß Art. 7 EU-Datenschutz-Grundverordnung (EU-DSGVO)
Behördlicher Datenschutzbeauftragter und dessen Kontaktdaten:
Verantwortlich für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten ist:
Vdr. 10.216/1 (Seite 1 von 2)
Landeshauptstadt Dresden
Name
Vorname
Aktenzeichen/Vorgangsnummer
1. Betroffene Person
Organisationseinheit mit Anschrift
Zweck der Verarbeitung:
Folgende meiner personenbezogenen Daten werden verarbeitet:
Folgende meiner nach Art. 9 Abs. 1 EU-DSGVO besonderen personenbezogenen Daten werden verarbeitet:
2. Verantwortliche/-r
3. Zweck
4. Personenbezogene Daten
Minderjährig:
nein
ja
Falls ja, Unterschrift der sorge-
berechtigten Person bzw.
Bearbeitervermerk erforderlich.
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-
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-
Gesundheitsamt
Abteilung Gesundheitsförderung/Prävention
Landeshauptstadt Dresden, Gesundheitsamt, Postfach 12 00 20, 01001 Dresden, gesundheitsamt@dresden.de
Landeshauptstadt Dresden, Datenschutzbeauftragter, Postfach 12 00 20, 01001 Dresden
datenschutzbeauftragter@dresden.de
Schutzimpfungen lt. SächsGDG, Empfehlung der SIKO/STIKO, Reiseimpfungen, Reiseberatung, Antikörperbestimmung
Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Anschrift, Krankenkasse, Medikamenteneinnahme, Schwangerschaft,
Unverträglichkeiten, Allergien
Gesundheitsdaten
Art der Impfung, Impfstoff, Chargen-Nummer
Gesundheitsdaten
Ergebnisse der Antikörperbestimmung
- bitte auswählen -
- bitte auswählen -
- bitte auswählen -
- bitte auswählen -
- bitte auswählen -

Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten ein und wurde auf folgende Rechte hingewiesen:
Falls ja, werden meine personenbezogenen Daten an folgende Empfänger übermittelt:
Dies dient folgenden Zwecken:
Die personenbezogenen Daten werden übermittelt:
ja
nein
5. Dauer der Speicherung
Meine personenbezogenen Daten werden für folgende Dauer gespeichert:
Anschließend werden sie gelöscht bzw. so anonymisiert, dass eine Zuordnung zu meiner Person nicht mehr möglich ist.
Falls die Angabe einer konkreten Dauer nicht möglich ist, gelten folgende Kriterien für die Festlegung dieser Dauer:
Freiwilligkeit
Ich kann nicht gezwungen oder gedrängt werden, meine Einwilligung zu erklären oder aufrecht zu erhalten.
Ich kann jederzeit den Widerruf meiner Einwilligung erklären. Dies kann auch mündlich oder per E-Mail erfolgen.
Gegebenenfalls muss ich meine Identität nachweisen. Ab Zugang der Erklärung dürfen meine Daten nicht weiter
verarbeitet werden. Sie sind unverzüglich zu löschen. Die bisherige Verarbeitung bleibt jedoch hiervon unberührt.
Widerrufsrecht
Auskunftsrecht
Ich habe nach Art. 15 EU-DSGVO ein Auskunftsrecht gegenüber dem Verantwortlichen.
Recht auf Berichtigung
Ich kann nach Art. 16 EU-DSGVO die Berichtigung fehlerhafter Daten vom Verantwortlichen verlangen.
Löschung
Ich habe ein Recht auf Löschung bzw. Vergessenwerden nach Art. 17 EU-DSGVO gegenüber dem Verantwortlichen.
Einschränkung der Verarbeitung
Ich habe das Recht, vom Verantwortlichen die Einschränkung der Verarbeitung nach Art. 18 EU-DSGVO zu
verlangen.
Beschwerderecht
Ich habe das Recht, Beschwerde gegen die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten nach Art. 13 Abs. 2
Buchstabe d EU-DSGVO bei der Datenschutzaufsichtsbehörde zu erheben.
§
§
§
§
§
§
§
Ort, Datum
Unterschrift (ggf. Unterschrift der sorgeberechtigten Person)
Vdr. 10.216/1 (Seite 2 von 2)
6. Rechte
4. Datenübermittlung
Name, Vorname
Es wird bestätigt, dass der/die Minderjährige die Bedeutung der Weitergabe seiner Daten an die erhebende Stelle oder auch
weitere Stellen, die in den Prozess einbezogen werden sollen, versteht und sich auf dieser Basis selbst für die Preisgabe seiner
Daten entscheiden kann.
Name, Signum Bearbeiter/-in
Bearbeitervermerk
Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Sachsen, Jägerstraße 8/10, 01099 Dresden,
poststelle@lua.sms.sachsen.de, Krankenkassen entsprechend des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des
Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V.
1. Abrechnung der Impfleistung
2. Umsetzung der Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes
3. Pflege Impfarchiv
dauerhaft