bzw. ausfüllen!
- wird vom Landesprüfungsamt ausgefüllt -
Schriftlicher Prüfungsteil
Mündlicher Prüfungsteil
Saal
LPA-Nr.
Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen
Erste Wiederholungsprüfung
Erste Wiederholungsprüfung
M1
Zweite Wiederholungsprüfung
Zweite Wiederholungsprüfung
Antrag auf Zulassung
zum Ersten Abschnitt der
Ärztlichen Prüfung
Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte
rechtzeitig an das Landesprüfungsamt.
Tel.: (0351) 825 2611, Fax: (0351) 825 9201,
E-Mail:
Prüfungszeitraum *
Hiermit beantrage ich die Zulassung zum Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung für folgenden Zeitraum:
Erstes Halbjahr (März) des Prüfungsjahres 20
Zweites Halbjahr (August) des Prüfungsjahres 20
(Anmeldeschluss 10. Januar)
(Anmeldeschluss 10. Juni)
1. Antragsteller
Universität
Ich bin im Fach Humanmedizin eingeschrieben an der Universität: *
Matrikel-Nummer *
BAföG-Nummer
Dresden
Leipzig
Persönliche Angaben
Familienname *
1)
Vorname *
Namenszusätze (Dr., von, de, van usw.)
Geschlecht *
Geburtsname (falls abweichend vom Familiennamen)
Staatsangehörigkeit *
Geburtsdatum *
Geburtsort *
2)
2. Anschrift an welche die Zulassung und die Prüfungsmitteilungen versandt werden sollen
Straße/Haus-Nr. *
Postleitzahl *
Ort *
E-Mail *
ggf. Telefon
3. Hochschulzugangsberechtigung (HZB)
(Bitte nur ausfüllen, wenn die HZB in Deutschland erworben wurde)
Semester der Erstimmatrikulation an einer deutschen
Universität im Studienfach Humanmedizin: *
Anzahl der medizinischen Fachsemester einschl. ggf.
angerechneter Semester, aber ohne Urlaubssemester: *
(z.B.: für Wintersemester der Jahre 2015/2016: WS15/16 eintragen;
für Sommersemester des Jahres 2016: SS16 eintragen)
(z.B. 6)
1) Schreibweise lt. Geburts- bzw. Heiratsurkunde, aber ohne Namenszusätze
2) Schreibweise lt. Geburts- bzw. Abstammungsurkunde, aber ohne Postleitzahl
Seite 1 von 4
https://fs.egov.sachsen.de/NetGateway/Process#FDF
smi_rpd_Antrag_M1_n
Prüfsumme:
https://fs.egov.sachsen.de/formserv/getform/smi_rpd_Antrag_M1_n_RPDD_LPA_PDF/000-056/smi_rpd_Antrag_M1_n.pdf
PDF
Formular ID:
1.0
Stauffenbergallee 2
01099 Dresden
lpadresden@lds.sachsen.de
14
smi_rpd_Antrag_M1_n
Stand:
18.05.2021

bzw. ausfüllen!
zu 3. Hochschulzugangsberechtigung (HZB)
(Bitte nur ausfüllen, wenn die HZB in Deutschland erworben wurde)
Art der HZB (Liste und genaue Erläuterung
Bundesland der HZB
Jahr des Erwerbs der HZB
Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen
Durchschnittsnote (z.B. 170 für 1,70)
Gesamtpunktzahl (laut Zeugnis)
Zeugnisort/Standort der Schule
Postleitzahl
Ort
4. Angerechnete Semester
Angerechnete Studiensemester verwandter Fachrichtungen oder im Ausland betriebener Medizinstudien
Anzahl
durch (Behörde)
mit Schreiben vom
Geschäftszeichen
5. Medizinische Fachsemester/Urlaubssemester
(ohne angerechnete Semester)
Anzahl Fachsemester
an der Universität
Anzahl Fachsemester
an der Universität
Anzahl Urlaubssemester
WS/SS
6. Teilnahme am Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Ich habe am Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
bisher nicht teilgenommen *
ohne Erfolg teilgenommen *
(Dazu zählen auch Fälle, in denen die Prüfung wegen Nichtgenehmigung des Rücktritts von der Prüfung oder aus sonstigen Gründen
für nicht bestanden erklärt wurde)
schriftlich
mündlich
am
in
LPA-Nummer
Seite 2 von 4
siehe Anhang auf Seite 4)

bzw. ausfüllen!
7. Beigefügte Anlagen
(Diese Unterlagen reichen Sie bitte bei Antragstellung vollständig ein!)
Dem Antrag habe ich die nachfolgend angekreuzten Unterlagen
im Original
beigefügt.
Für fremdsprachige Urkunden liegen jeweils beglaubigte Übersetzungen bei.
01 Geburtsurkunde/Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch der Eltern
02 Heiratsurkunde / Lebenspartnerschaftsurkunde oder Auszug aus dem für die Ehe geführten Familienbuch
Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen
(nur bei Namensänderung)
03 Zeugnis über die allgemeine Hochschulreife (in beglaubigter Kopie möglich),
bei Zeugnissen, die im Ausland erworben worden sind, auch den Anerkennungsbescheid der nach Landesrecht zustän-
digen Stelle oder Studienkollegzeugnis
04 Studienverlaufsbescheinigung
(einzeln aufgeführte Semester)
05 laufende Immatrikulationsbescheinigung
(mit Angabe der Fachsemester / bei Erwerb eines Scheines an einer anderen Universität bitte Zweithörernachweis beilegen)
8. Bescheinigungen
Gesamtbescheinigung vom "Referat Lehre"
Einzelbescheinigungen
06 Praktikum der Physik für Mediziner
07 Praktikum der Chemie für Mediziner
08 Praktikum der Biologie für Mediziner
09 Praktikum der Physiologie
10 Praktikum der Biochemie/Molekularbiologie
11 Kursus der makroskopischen Anatomie
12 Kursus der mikroskopischen Anatomie
13 Kursus der medizinischen Psychologie und medizinischen Soziologie
einschl. Seminare mit klinischem Bezug und klinisch integrierter Seminare
14 Seminar Physiologie
15 Seminar Biochemie/Molekularbiologie
16 Seminar Anatomie
17 Seminar der medizinischen Psychologie und medizinischen Soziologie
18 Praktikum zur Einführung in die klinische Medizin
19 Praktikum der Berufsfelderkundung
20 Praktikum der medizinischen Terminologie
21 Wahlfach
Note:
9. Nachweise
24 Ausbildung in Erster Hilfe (nicht älter als zwei Jahre vor dem Studium)
25 Krankenpflegedienst
vom
bis
Anzahl Kalendertage Bezeichnung der Station (Bitte keine Abkürzungen verwenden!)
Seite 3 von 4

10. Erklärungen
bzw. ausfüllen!
10.1 Allgemeine Erklärungen
Die vorstehenden Angaben sind vollständig und wahr.
Gründe für die Versagung der Approbation als Arzt gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 2 und 3 der Bundesärzteordnung liegen bei mir nicht vor.
Die beigefügten Nachweise habe ich in der im Antrag angegebenen Reihenfolge geordnet.
10.2 Das
nach der Approbationsordnung für Ärzte habe ich erhalten und
inhaltlich Kenntnis genommen.
Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen
10.3 Datenschutzhinweis
Ihre Daten werden von der Landesdirektion Sachsen in Erfüllung ihrer Aufgaben gemäß den geltenden Bestimmungen zum Datenschutz
verarbeitet. Weitere Informationen über die Verarbeitung der Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung der Daten finden Sie unter dem
Link
sowie in den dort eingestellten Informationsblättern.
10.4 Erklärung zum Datenschutz (Datenverarbeitung allgemein)
Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass alle im Prüfungsverfahren zu erhebenden Daten bei der Landesdirektion Sachsen verarbeitet
werden dürfen. Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der Landesdirektion Sachsen wider-
rufen werden.
Datum *
Ort *
eigenhändige Unterschrift
10.5 Erklärung zum Datenschutz (Datenverarbeitung bei Rücktritts- oder Säumnisverfahren)
Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass alle in einem eventuellen Rücktritts- oder Säumnisverfahren bei der Staatsprüfung zu
erhebenden ärztlichen Gutachten bei der Landesdirektion Sachsen verarbeitet werden dürfen. Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich
mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der Landesdirektion Sachsen widerrufen werden.
Es wird darauf hingewiesen, dass die Beurteilung der Prüfungs(un)fähigkeit des Antragstellers ohne entsprechende ärztliche Nachweise im
Regelfall nicht möglich ist. Ohne entsprechende ärztliche Nachweise eingehende Anträge auf Genehmigung des Rücktritts/der Säumnis
können daher die Ablehnung des Antrages nach sich ziehen.
Datum *
Ort *
eigenhändige Unterschrift
Arten der Hochschulzugangsberechtigung
06
Gymnasien mit reformierter/differenzierter Oberstufe
(Oberstufenunterricht findet im Kurssystem statt),
04
Fachgymnasien
- Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliche Gymnasien,
- Wirtschaftsoberschulen und Höhere Berufsschulen,
- Technische Gymnasien, Technische Oberschulen,
- Berufsschulen und Fachschulen,
- sonstige Gymnasien
09
Gesamtschulen
(einschließlich Freie Waldorfschulen, Gymnasialzüge an integrierten Gesamtschulen)
08
Abendgymnasien
- Kollegs (nicht Studienkollegs),
- Institute zum Erlangen der Hochschulreife,
- Einrichtungen der Erwachsenenbildung in den neuen Bundesländern -Volkshochschulen
11
Fachhochschulen
(Grundstudium bzw. Zwischenprüfung oder Abschluß an einer Fachhochschule einschl.
Fachhochschulstudiengang an einer Gesamthochschule oder entsprechende Studiengänge)
30
Gymnasien ohne reformierte/differenzierte Oberstufe
(nicht Fachgymnasien)
14
Sonstige Studienberechtigung
- Begabten-, Sonder- und Begabtensonderprüfung
- Sonderreifeprüfungen
- Reifeprüfungen für Nichtschüler
- Lehrgänge an Volkshochschulen
12
Studienberechtigung bzw. Qualifikation
- vor dem 3. Oktober 1990 in der ehemaligen DDR
- aus den ehemaligen deutschen Ostgebieten (mit oder ohne Ergänzungsprüfung)
Bearbeitungsvermerke
(nur vom Landesprüfungsamt auszufüllen)
Sachbearbeiter
Datum
Antrag vorgeprüft
Meldebelegdaten geprüft
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Merkblatt für die Anmeldung zu den Prüfungen
https://www.lds.sachsen.de/datenschutz