Eichamt                  Ort, Datum

                   

 

 

 

 

 

Betrieb / Einstellung des Betriebes einer öffentlichen Waage

Anzeige nach § 30 der Mess- und Eichverordnung

 

Hiermit zeige ich an

 

[ ]  die Aufnahme des Betriebes einer öffentlichen Waage

[ ]  die Einstellung des Betriebes einer öffentlichen Waage

 

 

 

 

1. Angaben zur Person

 

Name (ggf. abweichender Geburtsname)

 

 

 

Vorname(n) (Rufname unterstreichen)

 

 

 

Geburtsdatum

 

 

 

Geburtsort

 

 

Anschrift(PLZ, Ort, Straße, Hausnummer Telefon, E-Mail)

 

 

 

 

Name und Anschrift der Firma (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer Telefon, Telefax, E-Mail)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Angaben zur Waage:

 

Zutreffendes bitte ankreuzen x

 

Standort (Ort, Straße, Hausnummer), Landkreis

 

 

 

 

 

 

Art der Waage/n

 

[ ]    Straßenfahrzeugwaage

 

[ ]    andere Art, welche  …………………………………………………………..

Höchstlast Max in kg

 

 

Mindestlast Min in kg

 

 

Eichwert e in kg

 

 

Brückengröße Länge x Breite (nur bei Fahrzeugwaagen) __________ m X __________ m

 

Zusatzeinrichtungen (Unzutreffendes bitte streichen) :

Druckwerk, Fernanzeige, Anschluss an PC, eichfähiger Datenspeicher

 

Hersteller der Waage:

 

Bauartzulassung / Baumusterprüfbescheinigung:

 

 

 

Ablauf der Eichfrist (Jahr): _______________

Datum letzte Eichung / Konformitätsbewertung:_______________

 

 

 

 

 

 

………………………………………………………

(Unterschrift)