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Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen
bzw. ausfüllen!
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Antrag auf Zuverlässigkeitsüber-
prüfung (ZÜP)
nach § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
und
Antrag auf Zugangsberechtigung
zum Sicherheitsbereich
nach § 10 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
Sofern Sie den Antrag händisch ausfüllen, verwenden Sie bitte
Druckbuchstaben.
Bitte entsprechenden Sicherheitsbereich ankreuzen und Antrag bei dieser Ausweisstelle einreichen.
Bestätigung der Ausweisstelle
(Datum / Unterschrift)
Bestätigung der Ausweisstelle
(Datum / Unterschrift)
Bestätigung der Ausweisstelle
(Datum / Unterschrift)
1. Sicherheitsbereich *
Nachname
Geschlecht
Geburtsname
Geburtsdatum
Staatszugehörigkeit (auch frühere und doppelte)
Geburtsort
Geburtsland
Pers.-Ausw. / Pass-Nr.
Ausstellende Behörde
Straße, Hausnummer
PLZ
Wohnort
Aktueller Wohnsitz
Bitte legen Sie eine beidseitige Kopie des Personalausweises oder eine vollständige Kopie des Reisepasses bei. Sollte die aktuelle
deutsche Wohnanschrift nicht aus dem Dokument hervorgehen, ist zusätzlich eine Meldebescheinigung vorzulegen.
Land (wenn Ausland)
alle eingetragenen Vornamen
Telefon
E-Mail-Adresse
Freiwillige Angaben
Auch frühere Namensführungen sind anzugeben. Diese sind nach Möglichkeit (extra) zu belegen.
2. Persönliche Angaben des Antragstellers *
Flughafen Dresden
Flughafen Leipzig/Halle
EAT/DHL
männlich
weiblich
divers
https://fs.egov.sachsen.de/NetGateway/Process#FDF
smwa_lds_ZUEP_1
Prüfsumme:
https://fs.egov.sachsen.de/formserv/getform/smwa_lds_ZUEP_1_LDD_39_PDF/000-008/smwa_lds_ZUEP_1.pdf
PDF
Formular ID:
1.0
smwa_lds_ZUEP_1
Stand:
31.03.2021

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bzw. ausfüllen!
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Stempel/Datum/Unterschrift des Arbeitgebers
4. Bestätigung des Arbeitgebers zur Tätigkeit
Vorgesehene Tätigkeit am Flughafen
vorgesehener Tätigkeitsbeginn
Name Arbeitgeber
Vollständige Adresse des Arbeitgebers
Name
Kostenübernahmeerklärung
Als
Arbeitgeber
haben
wir
die
Kosten
für
diese
Überprüfung
gemäß
§
7
Abs.
2
Satz
2
LuftSiG
zu
tragen.
Eine
Rechnung
wird
uns
durch
die Ausweisstelle des entsprechenden Sicherheitsbereichs gestellt.
Wir bestätigen hiermit die Kostenübernahme
(entfällt bei Bestätigungsanfrage):
Ansprechpartner beim Arbeitgeber
Telefon
E-Mail-Adresse
Hinweis
: Gemäß § 7 Abs. 9b LuftSiG ist der Arbeitgeber verpflichtet, der zuständigen Luftsicherheitsbehörde innerhalb eines Monats
Änderungen betreffend der Tätigkeit der Personen mitzuteilen.
(vom Arbeitgeber auszufüllen)
Ich beantrage eine
(Bitte Seiten 1 - 6 des Antrages vollständig ausfüllen und Belege beifügen!)
(Bitte Seiten 1 - 6 des Antrages vollständig ausfüllen und Belege beifügen!)
Datum der letzten
Überprüfung
Behördenbezeichnung
Überprüfung am
Behördenbezeichnung
Bitte eine Kopie der Bescheinigung als Anlage beifügen, wenn diese vorliegt.
(Seiten 1 und 2 des Antrages bitte ausfüllen sowie die Erklärungen der Seiten 5 und 6 unterschrieben beilegen.)
3. Antragsgegenstand *
Erstüberprüfung
Wiederholungsüberprüfung
Bestätigung einer gültigen ZÜP oder Sicherheitsüberprüfung nach § 9 oder § 10
Sicherheitsüberprüfungsgesetz für den Zugang zu o.a. Sicherheitsbereich

5. Wohnsitze der letzten 10 Jahre vor dieser Überprüfung
(evtl. Anlage beifügen)
(Ggf. hilfsweise der gewöhnliche Aufenthaltsort)
von
Monat/Jahr
bis
Monat/Jahr
Bundesland
PLZ
Wohnort
Straße/Haus-Nr.
amtlich
gemeldet
6. Beschäftigungsverhältnisse, Aus- und Weiterbildungen, Lücken
Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen
bzw. ausfüllen!
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Bei einem Wohnsitz im Ausland bitten wir, unser entsprechendes Merkblatt zu beachten.
Dieses erhalten Sie unter
als Download oder bei den Ausweisstellen.
Bei Nicht-EU-Ausländern mit Wohnsitz in Deutschland ist eine Kopie des deutschen Aufenthaltstitels vorzulegen.
Erfassen und Belegen aller Beschäftigungsverhältnisse, Aus- und Weiterbildungen und jeglicher Lücken mindestens während
der letzten fünf Jahre vor Antragstellung
Die
Angaben
zu
Beschäftigungszeiten,
Aus-
und
Weiterbildungen
und
jeglicher
Lücken
(länger
als
28
Tage)
sind
in
nachfolgender
Tabelle
chronologisch und jeweils mit Beginn und Ende der Tätigkeit (TT/MM/JJ) anzugeben. In den Fällen, in denen Sie als Antragsteller seit
mindestens
fünf
Jahren
-
bezogen
auf
das
Datum
der
Antragstellung
-
in
dem
Unternehmen
tätig
sind,
über
das
die
Antragstellung
erfolgt,
erübrigt sich das Verfahren.
Ihr
Arbeitgeber
wird
gebeten,
Ihre
durchgängige
Beschäftigung
auf
Seite
4
des
Antrages
unter
6.1.
Bestätigung
des
Arbeitgebers
zum
Beschäftigungsverhältnis
mit Unterschrift/Stempel zu bestätigen.
Sollte diese Beschäftigung weniger als fünf Jahre andauern, ist ergänzend die Tabelle unter 6.2. zu nutzen. Dem Antrag sind die
entsprechende Belege beizufügen. Diese Belege sind in der Reihenfolge der Tabelle zu nummerieren.
Berufliche Tätigkeiten sind mit geeigneten Kopien nachzuweisen. Beschäftigungszeiten können insbesondere durch Arbeitsverträge,
Arbeitszeugnisse, Sozialversicherungsnachweise, Gewerbeanmeldungen (ggfls. mit einem Nachweis des Bestands des Gewerbes)
nachgewiesen werden.
Ausbildungszeiten lassen sich z.B. mit Ausbildungsnachweisen, Zeugnissen oder Bescheinigungen einer erworbenen Qualifikation
nachweisen, sofern der Zeitraum daraus hervorgeht. Über 28 Tage hinausgehende Lücken in der Beschäftigungshistorie sind ebenfalls
anzugeben und mit entsprechenden Nachweisen zu belegen. Hierzu kann z.B. ein Nachweis über Arbeitslosigkeit, Elternzeit oder den
Erhalt von Pflegegeld beigefügt werden. Bei längeren Reisen kann z.B. eine Kopie des Reisepasses mit den entsprechenden
Sichtvermerken vorgelegt werden.
Die Nachweise sind bitte in deutscher Sprache vorzulegen, gegebenenfalls müssen diese übersetzt werden.
https://www.lds.sachsen.de/anlagen/?ID=12248

6.2 Nachweis der Beschäftigungsverhältnisse, Aus- und Weiterbildungen der letzten fünf Jahre einschließlich
Lücken (länger als 28 Tage)
Nachweis
Nr.
vom/bis
(TT.MM.JJ)
Schule/ Institut/ Arbeitgeber (einschließlich Anschrift), Art der Unterbrechung
Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen
bzw. ausfüllen!
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(ggf. weitere Angaben bitte auf separater Anlage)
zu 6. Beschäftigungsverhältnisse, Aus- und Weiterbildungen, Lücken
Der unter Nr. 2 genannte Antragsteller ist in unserem Unternehmen beschäftigt seit:
6.1 . Bestätigung des Arbeitgebers (wie unter 4.) zum Beschäftigungsverhältnis
Datum
Während dieser Zeit sind:
Stempel/Datum/Unterschrift des Arbeitgebers
(vom Arbeitgeber auszufüllen)
keine Lücken (länger als 28 Tage) entstanden
Lücken (länger als 28 Tage) entstanden.
Diese sind in nachfolgender Tabelle (Nr. 6.2) aufgeführt.

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7. Erläuterungen/Erklärung
Erklärung des Antragstellers
Die Zuverlässigkeitsüberprüfung (ZÜP) dient dem Schutz vor Angriffen auf die Sicherheit des zivilen Luftverkehrs, insbesondere vor
Flugzeugentführungen, Sabotageakten und terroristischen Anschlägen.
Die Luftsicherheitsbehörde darf die erhobenen Daten nur zum Zweck der Überprüfung der Zuverlässigkeit verwenden.
Ist die Luftsicherheitsbehörde aufgrund des Überprüfungsergebnisses gehalten, Sie als unzuverlässig im Sinne von § 7 LuftSiG zu
beurteilen, so erhalten Sie zuvor Gelegenheit, sich zu den vorliegenden Erkenntnissen zu äußern.
Für die Dauer der Gültigkeit der ZÜP unterliegen Sie dem Nachbericht. Jede am Antragsverfahren beteiligte Behörde teilt für die Dauer der
ZÜP der zuständigen Behörde relevante Erkenntnisse zu Ihrer Person mit.
Die Erkenntnisse (z.B. Strafverfahren) können zum Widerruf der ZÜP führen.
Erläuterungen zum Verfahren
Ich bin damit einverstanden, dass ich einer Zuverlässigkeitsüberprüfung auf der Grundlage des § 7 LuftSiG unterzogen werde.
Die Luftsicherheitsbehörde darf unter Angabe meiner Daten:
Anfragen bei den Polizeivollzugs- und Verfassungsschutzbehörden der Länder, der Bundespolizei und dem Zollkriminalamt sowie,
soweit im Einzelfall erforderlich, dem Bundeskriminalamt, dem Bundesamt für Verfassungsschutz, dem Bundesnachrichtendienst und
dem Militärischen Abschirmdienst und der Bundesbeauftragten für die Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen
Deutschen Demokratischen Republik nach vorhandenen, für die Beurteilung der Zuverlässigkeit bedeutsamen Informationen stellen,
unbeschränkte Auskünfte aus dem Bundeszentralregister, eine Auskunft aus dem Erziehungsregister und eine Auskunft aus dem
Zentralen Staatsanwaltschaftlichen Verfahrensregister einholen,
bei ausländischen Betroffenen um eine Auskunft aus dem Ausländerzentralregister ersuchen und, soweit im Einzelfall erforderlich,
Anfragen an die zuständigen Ausländerbehörden nach Anhaltspunkten für eine Beeinträchtigung der öffentlichen Sicherheit durch den
Betroffenen richten,
soweit im Einzelfall erforderlich, Anfragen an die Flugplatzbetreiber und Luftfahrtunternehmen sowie an die Arbeitgeber der letzten fünf
Jahre und den gegenwärtigen Arbeitgeber des Betroffenen nach dort vorhandenen, für die Beurteilung der Zuverlässigkeit
bedeutsamen Informationen richten.
Begründen die Auskünfte der vorgenannten Behörden Zweifel an der Zuverlässigkeit des Betroffenen, darf die Luftsicherheitsbehörde
Auskünfte von Strafverfolgungsbehörden einholen.
Ich bin zur Mitwirkung verpflichtet. Soweit dies im Einzelfall geboten ist, kann diese Mitwirkungspflicht auch die Verpflichtung zur
Beibringung eines ärztlichen Gutachtens, wenn Tatsachen die Annahme von Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit begründen, oder
zur Durchführung eines Tests auf Betäubungsmittel nach dem Betäubungsmittelgesetz umfassen. Diese Verpflichtung gilt auch, wenn die
Überprüfung bereits abgeschlossen ist, jedoch Anhaltspunkte für den Missbrauch von Alkohol, Medikamenten oder Betäubungsmitteln
vorlagen oder vorliegen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass
das Ergebnis der Überprüfung an die beteiligten Polizei- und Verfassungsschutzbehörden des Bundes und der Länder und das
Zollkriminalamt weitergeleitet wird.
meine o. g. personenbezogenen Angaben sowie Angaben zum Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung im EDV-System der
zuständigen Luftsicherheitsbehörde und des Flughafenunternehmens gespeichert werden.
-
-
-
-
-
-
Meine im Rahmen der Zuverlässigkeitsüberprüfung verarbeiteten personenbezogenen Daten werden gespeichert
1.
von der Luftsicherheitsbehörde
a.
bei positiver Bescheidung bis zu drei Jahre nach Ablauf der Gültigkeit der Zuverlässigkeitsüberprüfung
b.
im Fall der Ablehnung oder des Widerrufs der Zuverlässigkeit bis zu 2 Jahre nach Ablehnung oder Widerruf
2.
von
den
oben
genannten
beteiligten
Behörden
und
Stellen
bis
zu
5
Jahre
und
3
Monate
ab
dem
Zeitpunkt
der
Anfrage
durch
die
Luftsicherheitsbehörde.
Wenn Grund zu der Annahme besteht, dass durch die Löschung meine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden, ist die
Verarbeitung der Daten einzuschränken. In der Verarbeitung eingeschränkte Daten dürfen ohne meine Einwilligung nur verarbeitet
werden, soweit dies zur Abwehr einer erheblichen Gefahr unerlässlich ist.

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich
von den Hinweisen, Erläuterungen zum Verfahren und der Erklärung Kenntnis genommen habe und damit einverstanden bin,
keinen Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung nach § 7 LuftSiG bei einer anderen Behörde gestellt habe, über welchen derzeit noch
nicht entschieden ist,
die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe.
1
2
3
Gemäß § 7 Abs. 9a LuftSiG bin ich verpflichtet, der Luftsicherheitsbehörde innerhalb eines Monats folgendes mitzuteilen:
- Änderungen meines Namens,
- Änderungen meines derzeitigen Wohnsitzes, sofern der Wohnsitzwechsel nicht innerhalb eines (Bundes-) Landes stattfindet
- Änderungen meines Arbeitgebers,
- Änderungen der Art meiner Tätigkeit.
Die Änderungen zeige ich der Luftsicherheitsbehörde schriftlich an. Gleichzeitig ist darüber die zuständige Ausweisstelle am
Flughafen zu informieren.
Unterschrift des Antragstellers
(Bei minderjährigen Antragstellern ist zusätzlich die Unterschrift des/der
Erziehungsberechtigten erforderlich!)
Datum
Datenschutzhinweis
Ihre Daten werden von der Landesdirektion Sachsen in Erfüllung ihrer Aufgaben gemäß den geltenden Bestimmungen zum Datenschutz
verarbeitet. Weitere Informationen über die Verarbeitung der Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung der Daten finden Sie unter dem
Link
sowie in den dort eingestellten Informationsblättern.
zu 7. Erläuterungen/Erklärung
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www.lds.sachsen.de/datenschutz