Stand: 01.01.2021
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Landesdirektion Sachsen
Referat Luftverkehr und Binnenschifffahrt
Stauffenbergallee 2
01099 Dresden
Eingangsvermerk Luftsicherheitsbehörde
Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung (ZÜP) für Luftfahrer
und entsprechende Flugschüler durch die Luftsicherheitsbehörde
nach § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
Antrag ist in Druckbuchstaben auszufüllen.
Haben Sie sich bereits früher einer Zuverlässigkeitsüberprüfung oder einer Sicherheitsüberprüfung nach § 9 oder 10 des
Sicherheitsüberprüfungsgesetzes bei einer anderen Behörde unterzogen? Wenn eine Bescheinigung darüber vorliegt, bitte
eine Kopie als Anlage beifügen.
nein
ja, durch (Behörde) __________________________________________
am (Datum) ___________________________________
Ich bestätige, dass ich keinen Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung nach § 7 LuftSiG bei einer anderen Behörde
gestellt habe, über welchen derzeit noch nicht entschieden ist.
___________________________________
Unterschrift
Persönliche Angaben des Antragstellers:
eine beidseitige Kopie des Personalausweises oder Reisepasses ist beizulegen – sollte die aktuelle deutsche Wohnanschrift nicht
aus dem Dokument hervorgehen, ist zusätzlich eine Meldebescheinigung vorzulegen
Name / surname
alle eingetr. Vornamen / first name
Geburtsname
Auch frühere Namensführungen sind anzugeben und zu belegen.
Geschlecht / sex
m
w
d
Geburtsdatum / date of birth
Staatszugehörigkeit / nationality
Geburtsort / birthplace
Geburtsland / native country
Pers.-Ausw. / Pass-Nr. / passport no.
Ausstellende Behörde
aktuelle Anschrift (Straße/ Haus-Nr./ Postleitzahl/ Ort/ Land (wenn Ausland) )
Telefonnummer/ Email-Adresse für Rückfragen (Angabe ist freiwillig):
Angaben zur Lizenz
(bitte Kopie beilegen)
Angaben zur Flugschule
(bitte Antrag durch die Flugschule bestätigen lassen)
Ich bin
Lizenzinhaber für die Lizenzart _____________________________
Ich bin
Lizenzbewerber für die Lizenzart ___________________________________
Inhaber einer SPL/LAPL(S) und möchte die Rechte auf TMG erweitern.
Adresse der Flugschule (Stempel)
Wir bestätigen, dass der Antragsteller / die Antragstellerin bei unserer Flugschule eine
Ausbildung beginnen wird.
_______________________________________________________________________
Datum / Unterschrift
Ich bin Beauftragter für Luftsicherheit (BfL).

Stand: 01.01.2021
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Wohnsitze der letzten 10 Jahre vor dieser Überprüfung, hilfsweise der gewöhnliche Aufenthaltsort / Places of residence
during the last 10 years:
von
Monat / Jahr
bis
Monat / Jahr
Postleitzahl /
Bundesland
Wohnort
Straße und Hausnummer
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
Hinweis - zusätzliche Unterlagen:
o
Fügen Sie dem Antrag eine beidseitig lesbare Kopie Ihres Personalausweises oder Reisepasses sowie eine Kopie Ihrer
Lizenz bei. Lizenzbewerber lassen die Flugschule im Antrag die Ausbildung bestätigen.
o
o
Bei einem Wohnsitz im Ausland bitten wir, unser entsprechendes Merkblatt zu beachten. Dieses erhalten Sie unter
www.lds.sachsen.de.
o
Wird der Antrag auf Wiederholungsüberprüfung spätestens 3 Monate vor Ablauf der Geltungsdauer der
Zuverlässigkeitsüberprüfung gestellt, gilt der Antragsteller bis zum Abschluss der Wiederholungsüberprüfung als zuverlässig.
Für Luftfahrer, deren Lizenz bei der Landesdirektion Sachsen geführt wird:
(bitte ankreuzen)
Ich bitte darum, die mit der Lizenzführung befassten Bearbeiter über das Datum und Ergebnis der
Überprüfung direkt zu unterrichten.
oder
Ich werde den mit der Lizenzführung befassten Bearbeitern selbst eine Kopie des Überprüfungsbescheides
zusenden.

Stand: 01.01.2021
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Erläuterungen zum Verfahren
:
Die Zuverlässigkeitsüberprüfung (ZÜP) dient dem Schutz vor Angriffen auf die Sicherheit des zivilen Luftverkehrs, insbesondere vor
Flugzeugentführungen, Sabotageakten und terroristischen Anschlägen.
Die Luftsicherheitsbehörde darf die erhobenen Daten nur zum Zweck der Überprüfung der Zuverlässigkeit verwenden.
Ist die Luftsicherheitsbehörde aufgrund des Überprüfungsergebnisses gehalten, Sie als unzuverlässig im Sinne von § 7 LuftSiG zu beurteilen, so
erhalten Sie zuvor Gelegenheit, sich zu den vorliegenden Erkenntnissen zu äußern.
Für die Dauer der Gültigkeit der ZÜP unterliegen Sie dem Nachbericht. Jede am Antragsverfahren beteiligte Behörde teilt für die Dauer der ZÜP der
zuständigen Behörde relevante Erkenntnisse zu Ihrer Person mit. Die Erkenntnisse (z.B. Strafverfahren) können zum Widerruf der ZÜP führen.
Erklärung
Ich bin damit einverstanden, dass ich einer Zuverlässigkeitsüberprüfung (ZÜP) auf der Grundlage des § 7 LuftSiG unterzogen werde. Die
Luftsicherheitsbehörde darf unter Angabe meiner Daten:
- Anfragen bei den Polizeivollzugs- und Verfassungsschutzbehörden der Länder DER Bundespolizei und dem Zollkriminalamt sowie, soweit im
Einzelfall erforderlich, dem Bundeskriminalamt, dem Bundesamt für Verfassungsschutz, dem Bundesnachrichtendienst und dem Militärischen
Abschirmdienst und der Bundesbeauftragten für die Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen Deutschen Demokratischen
Republik nach vorhandenen, für die Beurteilung der Zuverlässigkeit bedeutsamen Informationen stellen,
- unbeschränkte Auskünfte aus dem Bundeszentralregister, eine Auskunft aus dem Erziehungsregister und eine Auskunft aus dem Zentralen
Staatsanwaltschaftlichen Verfahrensregister einholen,
- bei ausländischen betroffenen Personen um eine Auskunft aus dem Ausländerzentralregister ersuchen und, soweit im Einzelfall erforderlich,
Anfragen an die zuständigen Ausländerbehörden nach Anhaltspunkten für eine Beeinträchtigung der öffentlichen Sicherheit durch den Betroffenen
richten,
- soweit im Einzelfall erforderlich, Anfragen an die Flugplatzbetreiber und Luftfahrtunternehmen sowie an die Arbeitgeber der letzten 5 Jahre und
den gegenwärtigen Arbeitgeber des Betroffenen nach dort vorhandenen, für die Beurteilung der Zuverlässigkeit bedeutsamen Informationen
richten.
Begründen die Auskünfte der vorgenannten Behörden Zweifel an der Zuverlässigkeit des Betroffenen, darf die Luftsicherheitsbehörde Auskünfte von
Strafverfolgungsbehörden einholen.
Ich bin zur Mitwirkung verpflichtet. Soweit dies im Einzelfall geboten ist, kann diese Mitwirkungspflicht auch die Verpflichtung zur Beibringung eines
ärztlichen Gutachtens, wenn Tatsachen die Annahme von Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit begründen, oder zur Durchführung eines Tests
auf Betäubungsmittel nach dem Betäubungsmittelgesetz umfassen. Diese Verpflichtung gilt auch, wenn die Überprüfung bereits abgeschlossen ist,
jedoch Anhaltspunkte für den Missbrauch von Alkohol, Medikamenten oder Betäubungsmitteln vorlagen oder vorliegen.
Ich bin damit einverstanden, dass
- das Ergebnis der Überprüfung an die beteiligten Polizei- und Verfassungsschutzbehörden des Bundes und der Länder und das Zollkriminalamt
weitergeleitet wird.
- meine o. g. personenbezogenen Angaben sowie Angaben zum Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung im EDV-System der zuständigen
Luftsicherheitsbehörde gespeichert werden.
Meine im Rahmen der Zuverlässigkeitsüberprüfung verarbeiteten personenbezogenen Daten werden gespeichert
1.
von der Luftsicherheitsbehörde
a.
bei positiver Bescheidung bis zu drei Jahre nach Ablauf der Gültigkeit der Zuverlässigkeitsüberprüfung
b.
im Fall der Ablehnung oder des Widerrufs der Zuverlässigkeit bis zu 2 Jahre nach Ablehnung oder Widerruf
2.
von den oben genannten beteiligten Behörden und Stellen bis zu 5 Jahre und 3 Monate ab dem Zeitpunkt der Anfrage durch die
Luftsicherheitsbehörde.
Wenn Grund zu der Annahme besteht, dass durch die Löschung meine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden, ist die Verarbeitung der
Daten einzuschränken. In der Verarbeitung eingeschränkte Daten dürfen ohne meine Einwilligung nur verarbeitet werden, soweit dies zur Abwehr
einer erheblichen Gefahr unerlässlich ist.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich
1.
von den Erläuterungen zum Verfahren und der Erklärung Kenntnis genommen habe und damit einverstanden bin,
2.
die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe.
Gemäß § 7 Abs. 9a LuftSiG bin ich verpflichtet, der Luftsicherheitsbehörde innerhalb eines Monats folgendes mitzuteilen: Änderungen meines
Namens; Änderungen meines derzeitigen Wohnsitzes, sofern der Wohnsitzwechsel nicht innerhalb eines (Bundes-) Landes stattfindet; Änderungen
meines Arbeitgebers. Die Änderungen zeige ich der Luftsicherheitsbehörde schriftlich an. Mir ist bekannt, dass die Überprüfung der Zuverlässigkeit
grundsätzlich kostenpflichtig ist. Die Rechnung wird gemeinsam mit dem Bescheid versandt.
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_________________________________
_________________________________________
Ort / place
Datum / date
Unterschrift / signature
Bei minderjährigen Antragstellern ist zusätzlich die Unterschrift des/ der Erziehungsberechtigten erforderlich!
Datenschutzhinweis
Ihre Daten werden von der Landesdirektion Sachsen in Erfüllung ihrer Aufgaben gemäß den geltenden Bestimmungen zum Datenschutz
verarbeitet. Weitere Informationen über die Verarbeitung der Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung der Daten finden Sie unter dem Link
https://www.lds.sachsen.de/datenschutz
sowie
in den dort eingestellten Informationsblättern.