Landesdirektion Sachsen
Referat Luftverkehr und Binnenschifffahrt
Eingang bei
AEROLOGIC
Datum / Unterschrift
Eingang bei der
Landesdirektion
Sachsen
Datum / Unterschrift
Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung
nach § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
(Personal von Luftfahrtunternehmen)
Persönliche Angaben des Antragstellers:
eine beidseitige Kopie des Personalausweises oder Reisepasses ist beizulegen – sollte die aktuelle deutsche Wohnanschrift nicht
aus dem Dokument hervorgehen, ist zusätzlich eine Meldebescheinigung vorzulegen
Name / surname
alle
eingetragenen Vornamen / First name
Geburtsname / Name of birth
Auch frühere Namensführungen sind anzugeben. Diese sind zu belegen.
Geschlecht / sex
m
w
d
Geburtsdatum / date of birth
Staatszugehörigkeit / nationality
Geburtsort / Place of birth
Geburtsland / native country
Pers.-Ausweis- / Pass-Nr. / passport no.
Ausstellende Behörde /
issued by
Vorgesehene Tätigkeit / Prospective duty
Pilot
vorgesehener Tätigkeitsbeginn
Telefonnummer/ Email-Adresse für Rückfragen (Angabe ist freiwillig):
Haben Sie sich bereits früher einer Zuverlässigkeitsüberprüfung oder einer Sicherheitsüberprüfung nach § 9 oder § 10
des Sicherheitsüberprüfungsgesetzes unterzogen? Wenn eine Bescheinigung darüber vorliegt, bitte eine Kopie als
Anlage beifügen.
nein
ja, durch (Behörde) _____________________________________
am (Datum) _______________________________
Ich bestätige, dass ich keinen Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung nach § 7 LuftSiG bei einer anderen Behörde
gestellt habe, über welchen derzeit noch nicht entschieden ist.
___________________________
Unterschrift
Wohnsitze der letzten 10 Jahre vor dieser Überprüfung, hilfsweise der gewöhnliche Aufenthaltsort / Places of residence
during the last 10 years:
(evtl. Anlage beifügen)
von
Monat / Jahr
bis
Monat / Jahr
Postleitzahl /
Bundesland
Wohnort
Straße und Hausnummer
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
amtlich
gemeldet
Bei einem Wohnsitz im Ausland bitten wir, unser entsprechendes Merkblatt zu beachten. Dieses erhalten Sie unter
www.lds.sachsen.de/Formulare
als Download oder bei den Ausweisstellen.
Bei Nicht-EU-Ausländern mit Wohnsitz in Deutschland ist eine Kopie des deutschen Aufenthaltstitels vorzulegen.

Erfassen und Belegen aller Beschäftigungsverhältnisse, Aus- und Weiterbildungen und jeglicher Lücken mindestens
während der letzten 5 Jahre vor Antragstellung/ Record of employment and/ or education during the last 5 years:
Die Angaben zu Beschäftigungszeiten, Aus- und Weiterbildungen und jeglicher Lücken (länger als 28 Tage) sind in nachfolgender
Tabelle chronologisch und jeweils mit Beginn und Ende der Tätigkeit (TT/MM/JJ) anzugeben. In den Fällen, in denen Sie als
Antragsteller seit mindestens fünf Jahren – bezogen auf das Datum der Antragstellung – in dem Unternehmen tätig sind, über das
die Antragstellung erfolgt, erübrigt sich das Verfahren. Ihr Arbeitgeber wird gebeten, Ihre durchgängige Beschäftigung unter
Bestätigung des Arbeitgebers zum Beschäftigungsverhältnis
mit Unterschrift/Stempel zu bestätigen.
Sollte diese Beschäftigung weniger als 5 Jahre andauern, ist (ergänzend) die Tabelle zu nutzen. Dem Antrag sind die
entsprechende Belege beizufügen. Diese Belege sind in der Reihenfolge der Tabelle zu nummerieren.
Berufliche Tätigkeiten sind mit geeigneten Kopien nachzuweisen. Beschäftigungszeiten können insbesondere durch
Arbeitsverträge, Arbeitszeugnisse, Sozialversicherungsnachweise, Gewerbeanmeldungen (ggfls. mit einem Nachweis des
Bestands des Gewerbes) nachgewiesen werden.
Ausbildungszeiten lassen sich z.B. mit Ausbildungsnachweisen, Zeugnissen oder Bescheinigungen einer erworbenen Qualifikation
nachweisen, sofern der Zeitraum daraus hervorgeht
.
Über 28 Tage hinausgehende Lücken in der Beschäftigungshistorie sind
ebenfalls anzugeben und mit entsprechenden Nachweisen zu belegen. Hierzu kann z.B. ein Nachweis über Arbeitslosigkeit,
Elternzeit oder den Erhalt von Pflegegeld beigefügt werden. Bei längeren Reisen kann z.B. eine Kopie des Reisepasses mit den
entsprechenden Sichtvermerken vorgelegt werden.
Die Nachweise sind in deutscher Sprache vorzulegen, gegebenenfalls müssen diese übersetzt werden.
Bestätigung des Arbeitgebers zum Beschäftigungsverhältnis
(vom Arbeitgeber auszufüllen)
Der Antragsteller ___________________________________________________________________________ (Name, Vorname)
ist seit ______________________________________________ in unserem Unternehmen beschäftigt.
Während dieser Zeit sind keine Lücken (länger als 28 Tage) entstanden.
Während dieser Zeit sind Lücken (länger als 28 Tage) entstanden. Diese sind in nachfolgender Tabelle aufgeführt.
_______________________________________________________________________
Datum / Unterschrift des Arbeitgebers / Stempel
Nachweis der Beschäftigungsverhältnisse, Aus- und Weiterbildungen der letzten 5 Jahre einschließlich Lücken (länger
als 28 Tage)
/
Record of employment and/ or education or sort of gap during the (more than 28 days) last 5 years
Nachweis
Nr.
von / bis
(TT.MM.JJ)
Art der Unterbrechung/ Sort of gap

Erläuterungen zum Verfahren
Die Zuverlässigkeitsüberprüfung (ZÜP) dient dem Schutz vor Angriffen auf die Sicherheit des zivilen Luftverkehrs, insbesondere
vor Flugzeugentführungen, Sabotageakten und terroristischen Anschlägen.
Die Luftsicherheitsbehörde darf die erhobenen Daten nur zum Zweck der Überprüfung der Zuverlässigkeit verwenden.
Ist die Luftsicherheitsbehörde aufgrund des Überprüfungsergebnisses gehalten, Sie als unzuverlässig im Sinne von § 7 LuftSiG zu
beurteilen, so erhalten Sie zuvor Gelegenheit, sich zu den vorliegenden Erkenntnissen zu äußern.
Für die Dauer der Gültigkeit der ZÜP unterliegen Sie dem Nachbericht. Jede am Antragsverfahren beteiligte Behörde teilt für die
Dauer der ZÜP der zuständigen Behörde relevante Erkenntnisse zu Ihrer Person mit. Die Erkenntnisse (z.B. Strafverfahren)
können zum Widerruf der ZÜP führen.
Erklärung des Antragstellers
Ich bin damit einverstanden, dass ich einer Zuverlässigkeitsüberprüfung (ZÜP) auf der Grundlage des § 7 LuftSiG unterzogen
werde. Die Luftsicherheitsbehörde darf unter Angabe meiner Daten:
- Anfragen bei den Polizeivollzugs- und Verfassungsschutzbehörden der Länder DER Bundespolizei und dem Zollkriminalamt
sowie, soweit im Einzelfall erforderlich, dem Bundeskriminalamt, dem Bundesamt für Verfassungsschutz, dem
Bundesnachrichtendienst und dem Militärischen Abschirmdienst und der Bundesbeauftragten für die Unterlagen des
Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik nach vorhandenen, für die Beurteilung der
Zuverlässigkeit bedeutsamen Informationen stellen,
- unbeschränkte Auskünfte aus dem Bundeszentralregister, eine Auskunft aus dem Erziehungsregister und eine Auskunft aus dem
Zentralen Staatsanwaltschaftlichen Verfahrensregister einholen,
- bei ausländischen betroffenen Personen um eine Auskunft aus dem Ausländerzentralregister ersuchen und, soweit im Einzelfall
erforderlich, Anfragen an die zuständigen Ausländerbehörden nach Anhaltspunkten für eine Beeinträchtigung der öffentlichen
Sicherheit durch den Betroffenen richten,
- soweit im Einzelfall erforderlich, Anfragen an die Flugplatzbetreiber und Luftfahrtunternehmen sowie an die Arbeitgeber der
letzten 5 Jahre und den gegenwärtigen Arbeitgeber des Betroffenen nach dort vorhandenen, für die Beurteilung der
Zuverlässigkeit bedeutsamen Informationen richten.
Begründen die Auskünfte der vorgenannten Behörden Zweifel an der Zuverlässigkeit des Betroffenen, darf die
Luftsicherheitsbehörde Auskünfte von Strafverfolgungsbehörden einholen.
Ich bin zur Mitwirkung verpflichtet. Soweit dies im Einzelfall geboten ist, kann diese Mitwirkungspflicht auch die Verpflichtung zur
Beibringung eines ärztlichen Gutachtens, wenn Tatsachen die Annahme von Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit begründen,
oder zur Durchführung eines Tests auf Betäubungsmittel nach dem Betäubungsmittelgesetz umfassen. Diese Verpflichtung gilt
auch, wenn die Überprüfung bereits abgeschlossen ist, jedoch Anhaltspunkte für den Missbrauch von Alkohol, Medikamenten oder
Betäubungsmitteln vorlagen oder vorliegen.
Ich bin damit einverstanden, dass
- das Ergebnis der Überprüfung an die beteiligten Polizei- und Verfassungsschutzbehörden des Bundes und der Länder und das
Zollkriminalamt weitergeleitet wird.
- meine o. g. personenbezogenen Angaben sowie Angaben zum Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung im EDV-System der
zuständigen Luftsicherheitsbehörde und des Luftfahrtunternehmens gespeichert werden.
Meine im Rahmen der Zuverlässigkeitsüberprüfung verarbeiteten personenbezogenen Daten werden gespeichert
1. von der Luftsicherheitsbehörde
a. bei positiver Bescheidung bis zu drei Jahre nach Ablauf der Gültigkeit der Zuverlässigkeitsüberprüfung
b. im Fall der Ablehnung oder des Widerrufs der Zuverlässigkeit bis zu 2 Jahre nach Ablehnung oder Widerruf
2. von den oben genannten beteiligten Behörden und Stellen bis zu 5 Jahre und 3 Monate ab dem Zeitpunkt der Anfrage
durch die Luftsicherheitsbehörde.
Wenn Grund zu der Annahme besteht, dass durch die Löschung meine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden, ist die
Verarbeitung der Daten einzuschränken. In der Verarbeitung eingeschränkte Daten dürfen ohne meine Einwilligung nur verarbeitet
werden, soweit dies zur Abwehr einer erheblichen Gefahr unerlässlich ist.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich
1. von den Erläuterungen zum Verfahren und der Erklärung Kenntnis genommen habe und damit einverstanden bin,
2.
keinen
Antrag auf Zuverlässigkeitsüberprüfung nach § 7 LuftSiG bei einer anderen Behörde gestellt habe, über welchen
derzeit noch nicht entschieden ist,
3. die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe.
Gemäß § 7 Abs. 9a LuftSiG bin ich verpflichtet, der Luftsicherheitsbehörde innerhalb eines Monats folgendes mitzuteilen:
Änderungen meines Namens; Änderungen meines derzeitigen Wohnsitzes, sofern der Wohnsitzwechsel nicht innerhalb eines
(Bundes-) Landes stattfindet; Änderungen meines Arbeitgebers; Änderungen der Art meiner Tätigkeit.
Die Änderungen zeige ich
der Luftsicherheitsbehörde schriftlich an.
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_____________________________________
Ort / place
Datum / date
Unterschrift / signature
Datenschutzhinweis
Ihre Daten werden von der Landesdirektion Sachsen in Erfüllung ihrer Aufgaben gemäß den geltenden Bestimmungen zum Datenschutz
verarbeitet. Weitere Informationen über die Verarbeitung der Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung der Daten finden Sie unter dem Link
https://www.lds.sachsen.de/datenschutz
sowie
in den dort eingestellten Informationsblättern.