Familienname, Vorname und ggf. Geburtsname

Tag Monat Jahr Staatsangehörigkeit

Wohnsitz im Ausland

(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Staat)

Zuletzt zuständiges inländisches Finanzamt, Steuernummer

Arbeitgeber im Inland

(Name, Anschrift)

(Unterschrift der antragstellenden Person)

11.13 - ab 2014 - (englisch)

Beschäftigt vom

(voraussichtlich) bis

Ⓐ

Weiße Felder bitte ausfüllen oder

ankreuzen.

Geburtsdatum

Bescheinigungen für den Steuerabzug vom Arbeitslohn

für das laufende Kalenderjahr sind mir bereits erteilt worden

Nein

Ja, vom Finanzamt

Ⓑ

Voraussichtlicher Bruttoarbeitslohn (einschließlich Sachbezüge, Gratifikationen, Tantiemen usw.)

im Inland

im Wohnsitzstaat

in

(Drittstaat)

Voraussichtliche andere Einkünfte

im Inland

im Wohnsitzstaat

in

(Drittstaat)

€

in Landeswährung

in Landeswährung

€

Einkunftsart

in Landeswährung Einkunftsart

in Landeswährung

Abschnitt C wurde nicht ausgefüllt, weil für einen der beiden vorangegangenen Veranlagungszeiträume (Kalenderjahr __________,

Steuernummer _______________________ ) bereits eine Bestätigung der ausländischen Steuerbehörde vorgelegt wurde und sich die

Verhältnisse nicht geändert haben.

Datum

Bei der Ausfertigung dieses Antrags hat mitgewirkt:

Herr/Frau/Firma

Identifikationsnummer - soweit erhalten -

Einkunftsart

Für Arbeitnehmer

Staatsangehörigkeit zu einem EU/EWR-Mitgliedstaat, die in der Bundesrepublik Deutschland weder einen Wohn-

sitz noch ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben, wird auf Grund dieses Antrags eine Bescheinigung über die für den Steuerabzug vom

Arbeitslohn maßgebenden persönlichen Besteuerungsmerkmale ausgestellt. Diese ist dem Arbeitgeber vorzulegen. Für die Ausstellung der

Bescheinigung ist das Betriebsstättenfinanzamt des Arbeitgebers zuständig.

Sie werden als unbeschränkt einkommensteuerpflichtig behandelt, wenn die Summe Ihrer Einkünfte mindestens zu

der deutschen

Einkommensteuer unterliegt oder wenn die nicht der deutschen Einkommensteuer unterliegenden Einkünfte den Grundfreibetrag (ab 2014:

8.354 €) nicht übersteigen. Lassen Sie sich bitte Ihre nachfolgenden Angaben durch die für Sie zuständige ausländische Steuerbehörde in

bestätigen.

Für die Inanspruchnahme von Steuerermäßigungen einschließlich Kinderfreibeträge verwenden Sie bitte

den Vordruck „Antrag

auf Lohnsteuer-Ermäßigung“.

Nach Ablauf eines Kalenderjahres sind Sie zur Abgabe einer Einkommensteuererklärung verpflichtet. Die hierfür erforderliche Lohnsteuerbe-

scheinigung erhalten Sie von Ihrem Arbeitgeber. Für die Durchführung der Einkommensteuerveranlagung ist das Betriebsstättenfinanzamt

Ihres Arbeitgebers zuständig.

Nach den Vorschriften der Datenschutzgesetze wird darauf hingewiesen, dass die mit diesem Antrag angeforderten Daten auf Grund der

§§ 149, 150 der Abgabenordnung (AO) und der §§ 1 Abs. 3, 39 Abs. 2 und 3 des Einkommensteuergesetzes (EStG) erhoben werden.

Name und Anschrift der ausländischen Steuerbehörde

Ort

Datum

Dienststempel und Unterschrift

Ⓒ

1. Die Summe der Einkünfte des Arbeitnehmers unterliegt mindestens zu 90 % der deutschen Einkommensteuer

die nicht der

deutschen Einkommensteuer unterliegenden Einkünfte übersteigen nicht den

Grundfreibetrag; Bescheinigung nach § 39 Abs. 2 und 3 EStG ist zu erteilen.

a) - Maßgebliche Steuerklasse

eins

sechs

- Zahl der Kinderfreibeträge..............................................................................

- Steuerklasse/Zahl der Kinderfreibeträge ist zu ändern in ..............................

b) Freibetrag/Hinzurechnungsbetrag insgesamt

(lt. Antrag auf Lohnsteuer-Ermäßigung) ...........................................................

bisher berücksichtigt ........................................................................................

verbleibender Betrag ........................................................................................

Monatsbetrag

Wochenbetrag

Tagesbetrag

c) Vormerken für ESt-Veranlagung .......................................................................................................

2. Die Summe der Einkünfte des Arbeitnehmers unterliegt

mindestens zu 90 % der deutschen Einkommensteuer

die

nicht der deutschen Einkommensteuer unterliegenden Einkünfte übersteigen den

Grundfreibetrag; Bescheinigung für beschränkt einkommensteuerpflichtige Arbeitnehmer nach § 39 Abs. 2 und 3 EStG ist zu erteilen.

a) Maßgebliche Steuerklasse

eins

sechs

b) Freibeträge:

Werbungskosten ..............................................................................................

Sonderausgaben - § 10b EStG ........................................................................

- §§ 10e, 10i EStG ...............................................................

Freibetrag insgesamt .......................................................................................

bisher berücksichtigt ........................................................................................

verbleibender Freibetrag .................................................................................

Monatsbetrag

Wochenbetrag

Tagesbetrag

3. Bescheinigung und Belege an Antragsteller zurück am ..........................................................................

4. Z. d. A.

(Sachgebietsleiter)

(Datum)

(Sachbearbeiter)

Gültig vom - bis

Gültig vom - bis

Gültig vom - bis

Gültig vom - bis

Gültig vom - bis

EUR

EUR

Es wird hiermit bestätigt,

1. dass die auf der Seite 1 genannte steuerpflichtige Person ihren Wohnsitz in unserem Staat hat;

2. dass nichts bekannt ist, was zu den in diesem Antrag gemachten Angaben über die persönlichen

Verhältnisse und über die Einkommensverhältnisse in Widerspruch steht.

11.13 - ab 2013 - (englisch)

€

in national currency

€

Date

(applicant’s signature)

Employed from

until (anticipated)

Ⓐ

Please fill out white boxes or mark with a cross

Tax identification number – if received –

Family name, first name and maiden name (if applicable)

Day Month Year Nationality

Date of birth

Domicile abroad

(street, house number, postal code, town, country)

German tax office (“Finanzamt”) last responsible for you, tax number (“Steuernummer”)

Employer in Germany

(name, address)

I have already been issued certificates showing the tax

withheld from wages for the current calendar year.

No

Yes, by the following tax office

Ⓑ

Expected gross amount of wages (including nonmonetary compensation, bonuses etc.)

in Germany

in country of domicile

in

(third country)

in national currency

Expected other income

in Germany

in country of domicile

in

(third country)

type of income

type of income

in national currency type of income

in national currency

Section C has been left blank because a certification by the foreign tax authority was submitted for one of the two previous assessment peri-

ods (calendar year _________, tax number __________________________ ) and there has been no change in the relevant circumstances.

The following person(s)/company helped fill out this application:

Workers who are

citizens of an EU/EEA Member State and who have neither their domicile nor their habitual abode in the Federal Repu-

blic of Germany will upon submission of this application be issued a certificate showing the personal data which determine the tax withheld

from wages. This must be presented to your employer. The certificate will be issued by the tax office responsible for your employer.

You will be treated as fully liable to income tax if at least

of your total income is subject to German income tax or if the part of your

income which is not subject to German income tax does not exceed the basic personal allowance (from 2014: €8,354). Please have the

information you give below certified in

by the foreign tax authority responsible for you.

To claim tax reductions including tax-free child allowances please use

the form “Application for Wage Tax Reduction”.

After expiry of a calendar year you are required to file an income tax return. For this you need a certificate of wages tax deduction, which

you will receive from your employer. The tax office responsible for your employer’s place of business is responsible for assessing your

income tax.

In accordance with the laws on data protection, please be advised that the information requested in this application is required pursuant to

sections 149 and 150 of the Fiscal Code (Abgabenordnung) and sections 1 para. 3 and 39 paras 2 and 3 of the Income Tax Act (Einkom-

mensteuergesetz).

Name and address of the foreign tax authority

It is hereby certified

1. that the taxpayer named on page 1 has his/her domicile in our country

2. that we have no knowledge of anything which contradicts the information supplied in this application concerning personal circumstances

and income.

Place

Date

Official stamp and signature

11.13 - ab 2013 - (englisch)

€

in national currency

€

Date

(applicant’s signature)

Employed from

until (anticipated)

Ⓐ

Please fill out white boxes or mark with a cross

Tax identification number – if received –

Family name, first name and maiden name (if applicable)

Day Month Year Nationality

Date of birth

Domicile abroad

(street, house number, postal code, town, country)

German tax office (“Finanzamt”) last responsible for you, tax number (“Steuernummer”)

Employer in Germany

(name, address)

I have already been issued certificates showing the tax

withheld from wages for the current calendar year.

No

Yes, by the following tax office

Ⓑ

Expected gross amount of wages (including nonmonetary compensation, bonuses etc.)

in Germany

in country of domicile

in

(third country)

in national currency

Expected other income

in Germany

in country of domicile

in

(third country)

type of income

type of income

in national currency type of income

in national currency

Section C has been left blank because a certification by the foreign tax authority was submitted for one of the two previous assessment peri-

ods (calendar year _________, tax number __________________________ ) and there has been no change in the relevant circumstances.

The following person(s)/company helped fill out this application:

Workers who are

citizens of an EU/EEA Member State and who have neither their domicile nor their habitual abode in the Federal Repu-

blic of Germany will upon submission of this application be issued a certificate showing the personal data which determine the tax withheld

from wages. This must be presented to your employer. The certificate will be issued by the tax office responsible for your employer.

You will be treated as fully liable to income tax if at least

of your total income is subject to German income tax or if the part of your

income which is not subject to German income tax does not exceed the basic personal allowance (from 2014: €8,354). Please have the

information you give below certified in

by the foreign tax authority responsible for you.

To claim tax reductions including tax-free child allowances please use

the form “Application for Wage Tax Reduction”.

After expiry of a calendar year you are required to file an income tax return. For this you need a certificate of wages tax deduction, which

you will receive from your employer. The tax office responsible for your employer’s place of business is responsible for assessing your

income tax.

In accordance with the laws on data protection, please be advised that the information requested in this application is required pursuant to

sections 149 and 150 of the Fiscal Code (Abgabenordnung) and sections 1 para. 3 and 39 paras 2 and 3 of the Income Tax Act (Einkom-

mensteuergesetz).

Name and address of the foreign tax authority

It is hereby certified

1. that the taxpayer named on page 1 has his/her domicile in our country

2. that we have no knowledge of anything which contradicts the information supplied in this application concerning personal circumstances

and income.

Place

Date

Official stamp and signature