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(Eigenerklärung zur Eignung Liefer- / Dienstleistungen)
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VHB - Bund - Ausgabe 2017
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Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren
Maßnahmennummer
Vergabenummer
Vergabeart
Öffentliche Ausschreibung
Offenes Verfahren
Beschränkte Ausschreibung
Nichtoffenes Verfahren
Verhandlungsvergabe
Verhandlungsverfahren
Internationale NATO-Ausschreibung
Wettbewerblicher Dialog
Maßnahme
Leistung
Bewerber
Bieter
Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft
Nachunternehmer
anderes Unternehmen
Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen
Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu
vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des
Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten
Leistungen
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenznachweise aus den
letzten fünf Jahren mit mindestens folgenden Angaben vorlegen:
Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige
Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges Bestätigung des
Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung
Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Referenznachweise bereits mit dem Teilnahmeantrag
vorzulegen.
Angaben zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur
Verfügung stehen.
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten fünf
Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich
benennen.
Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die o.g. Angaben bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.
zutreffendes ankreuzen

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(Eigenerklärung zur Eignung Liefer- / Dienstleistungen)
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VHB - Bund - Ausgabe 2017
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Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
Ich bin eingetragen bei:
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung
meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren
weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und
sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber
in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass
keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B.
wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO), wirksame
Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), Verstoß gegen § 81 Absatz 1 Nummer 1 GWB, rechtskräftiges Urteil
innerhalb der letzten zwei Jahre gegen mich/uns oder Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben einschließlich der
Überwachung der Geschäftsführung oder der sonstigen Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender
Stellung wegen
Terrorismusfinanzierung oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung
oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise
dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu
begehen (§ 89c StGB), Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern (§ 108e StGB), Artikel 2 § 2
des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im
Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr), Bildung krimineller Vereinigungen (§ 129 StGB),
Bildung terroristischer Vereinigungen (§ 129a StGB), kriminelle und terroristische Vereinigungen im
Ausland (§ 129b StGB), Menschenhandel (§§ 232, 233 StGB), Förderung des Menschenhandels (§ 233a
StGB), Diebstahl (§ 242 StGB), Unterschlagung (§ 246 StGB), Erpressung (§ 253 StGB), Geldwäsche
(§ 261 StGB), Betrug (§ 263 StGB), Subventionsbetrug (§ 264 StGB), Kreditbetrug (§ 265 b StGB),
Untreue (§ 266 StGB), Urkundenfälschung (§ 267 StGB), Fälschung technischer Aufzeichnungen
(§ 268 StGB), Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB),
wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), Bestechung im
geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), Brandstiftung (§ 306 StGB), Baugefährdung (§ 319 StGB),
Gewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324 a StGB), unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen
(§ 326 StGB), Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), Bestechung (§ 334 StGB), jeweils auch in Verbindung mit
§ 335a StGB
die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde.
Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne der genannten Vorschriften stehen eine
Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten
gleich.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften,
der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei
Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 €
belegt worden bin/sind.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zu-
schlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundes-
amt für Justiz anfordern.

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Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der
Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen,
ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine
Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen
1
vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine
Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers
vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf
gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden
müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht
vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift)
2
1
soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt
2
nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist