Erstantrag
Folgeantrag
Antrag auf Abschlagszahlung
1. Schuljahresquartal (1. August bis 31. Oktober)
2. Schuljahresquartal (1. November bis 31. Januar)
3. Schuljahresquartal (1. Februar bis 30. April)
4. Schuljahresquartal (1. Mai bis 31. Juli)
vorliegen beim bzw. bei der
Landratsamt Bautzen
Landratsamt Sächsische Schweiz-Osterzgebirge
Landratsamt Erzgebirgskreis
Landratsamt Vogtlandkreis
Landratsamt Görlitz
Landratsamt Zwickau
Landratsamt Leipzig
Kreisfreien Stadt Chemnitz
Landratsamt Meißen
Kreisfreien Stadt Dresden
Landratsamt Mittelsachsen
Kreisfreien Stadt Leipzig
Landratsamt Nordsachsen
Name, Vorname des Internatsschülers/der Internatsschülerin
Schuljahr
Klasse/Jahrgangsstufe
Liegt eine Behinderung des Internatsschülers/der Internatsschülerin vor?
Nein
Ja
Name der Schule
Name des Internats
Ein Elternteil
bzw.
der volljährige Internatsschüler/die volljährige Internatsschülerin
ist Empfänger von
Arbeitslosengeld II
oder
Sozialhilfe
und beantragt das Sozialstipendium.
nein, kein BAföG beantragt
ja, BAföG beantragt
wenn ja, wann wurde BAföG beantragt:
nein, kein BAföG bezogen
ja, BAföG bezogen
wenn ja, bitte monatliche Höhe angeben:
Antrag auf Gewährung einer Unterstützung
Eingangsstempel
des Landratsamtes/
der Kreisfreien Stadt
für erhöhte Aufwendungen für Unterkunft & Verpflegung bei notwendiger Unterbringung
in einem der Schule
(Gymnasium + Mittel-/Oberschule)
zugeordneten Internat
Hinweis zum Ausfüllen des Antrages:
Bitte lesen Sie vor dem Ausfüllen das Merkblatt sorgfältig
durch. Bitte füllen Sie den Antrag vollständig und in Druck-
schrift aus. Weitere Informationen erhalten Sie auch auf der
jeweiligen Internetseite der antragsbearbeitenden Stelle
(Landratsamt/Kreisfreien Stadt).
Der Antrag soll bis spätestens 1. November für das vorangegangene Schuljahr
Hinweis zur Zuständigkeit:
Der Antrag ist bei dem Landratsamt/bei der Kreisfreien Stadt
einzureichen, in dessen/deren Gebiet sich der Hauptwohn-
sitz des Internatsschülers/der Internatsschülerin befindet.
Vor Einreichung des Antrages beim Landratsamt/bei der
Kreisfreien Stadt ist der Antrag der Schule und dem Internat
zur Bestätigung vorzulegen.
1 Persönliche Angaben
Geburtsdatum
Hauptwohnsitz (PLZ, Ort, Ortsteil, Straße, Hausnummer)
Name, Vorname des antragstellenden Elternteils
(bei minderjährigen Schülern)
Anschrift des antragstellenden Elternteils
(falls abweichend vom o. g. Hauptwohnsitz)
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
2 Bankverbindung
(des Internatschülers/der Internatsschülerin; - bei Minderjährigkeit - ggf. des antragstellenden Elternteils)
IBAN
-
-
-
-
-
(s. Kto-
Auszug)
Länder-
kennzeichen
Prüf-
ziffern
BLZ
Kontonummer
(bei kurzer Kto.-Nr. mit Nullen auffüllen!)
BIC /
SWIFT-
Code
Konto-
inhaber
3 Angaben zur Schule und zum Internat
4 Gesamtwegezeit
(gilt nicht für Internatsschüler am Landesgymnasium St. Afra zu Meißen sowie am Landesgymnasium für Musik "Carl Maria von Weber" Dresden)
Für die tägliche Fahrt vom Hauptwohnsitz zur Schule
und zurück
würde ich bei Nutzung der zeitlich günstigsten Verkehrs-
verbindung
mit öffentlichen Verkehrsmitteln
einschließlich der Wartezeiten auf volle 5 Minuten gerundet benötigen:
Std.
Min.
5 Sozialstipendium
6 Angaben über die Gewährung von Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG)
(gilt nur für Internatsschüler ab Klasse 10)
EUR
Antrag Internatsschüler - gültig ab Schuljahr 2013/2014
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Nein
Ja, folgende:
Höhe
Herkunft und Zweck der Leistung (Bitte genau beschreiben)
Vorname und Name des Internatsschülers/der Internatsschülerin
11 Unterlagen
Dem Antrag sind folgende Unterlagen in Kopie beizufügen:
a)
b)
d)
Leistungen nach dem BAföG => Bewilligungs- oder Ablehnungsbescheid
*)
e)
f)
*)
Lfd.
Nr.
beantragter Monat und beantragtes Jahr
(z. B. August 2013, u.s.w.)
Vermerke des Landratsamtes/
der Kreisfreien Stadt
1
2
3
9 Bestätigung der Schule
Datum
Unterschrift des Schulleiters/der Schulleiterin
Stempel des Internats
10 Bestätigung des Internats
Stempel der Schule
Vorname und Name des Internatsschülers/der Internatsschülerin
Nachweis der Behinderung
*)
Vermerke des Landratsamtes/der Kreisfreien Stadt
h)
Nachweis über die Zahlung der Unterkunfts- und Verpflegungskosten
(bei Abrechnung einer Abschlagszahlung bzw. bei Beantragung des Sozialstipendiums)
g)
Datum
Nachweis über Aufwendungs-/Kostenersatz von dritter Seite und/oder
andere Leistungen aus öffentlichen Mitteln
12 Unterschrift
Hinweis zum Datenschutz:
Die im Rahmen des Verfahrens erhobenen personenbezogenen Daten können durch das Landratsamt bzw. durch die Kreisfreie Stadt verarbeitet werden
[Rechtsgrundlage: Kreisfreie Städte => § 123 Absatz 5 Satz 3 Nummer 5 d) Sächsische Gemeindeordnung / Landkreise => § 65 Absatz 2 Sächsische
Landkreisordnung, § 123 Absatz 5 Satz 3 Nummer 5 d) Sächsische Gemeindeordnung]
Ich beantrage die Überweisung der finanziellen Unterstützung auf das oben angegebene Konto. Ich versichere, die vorstehenden Angaben
wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass unwahre Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zur Rücknahme des Bescheides
über die finanzielle Unterstützung sowie zur Rückerstattung bereits geleisteter Zahlungen in voller Höhe führen. Das Merkblatt zum Antrag habe ich zur
Kenntnis genommen.
Nachweis über die zeitlich günstigste Verkehrsverbindung
*)
c)
Nachweis über die Zahlung der Unterkunfts- und Verpflegungskosten
(sofern Unterstützung für einen Monat beantragt wird, in dem kein Schulbesuch erfolgt)
Mietvertrag / Gebührenbescheid*)
7 Aufwendungs-/Kostenersatz von dritter Seite und/oder andere Leistungen aus öffentlichen Mitteln
für Unterkunft und/oder Verpflegung
Wurde für den Zeitraum der auswärtigen Unterbringung ein Aufwendungs-/Kostenersatz von
dritter Seite und/oder andere Leistungen aus öffentlichen Mitteln für die Unterkunft und/oder
Verpflegung während des Besuches in einem der Schule zugeordneten Internat gewährt oder
beantragt oder besteht ein Anspruch auf solche Leistungen?
kann im Folgeantrag entfallen, wenn das Dokument bereits mit einem frühe-
ren Antrag eingereicht wurde und danach keine Änderung eingetreten ist
Datum und Unterschrift des Internatsschülers/der Internatsschülerin
Datum und Unterschrift des antragstellenden Elternteils (bei minderjährigen Schülern)
EUR
8 Beantragungszeitraum
Es wird bestätigt, dass der Internatsschüler/die Internatsschülerin
die vertiefte
Ausbildung am Gymnasium oder den sportlichen Zug der kooperierenden
Mittelschule gemäß § 2 SächsUVO
während der im Punkt 8 angegebenen
Monate besucht hat bzw. im Falle eines Antrages auf Abschlagszahlung
voraussichtlich besuchen wird.
Bescheid über Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe
(bei Beantragung einer Abschlagszahlung bzw. des Sozialstipendiums)
Unterschrift des Internatsleiters/der Internatsleiterin
Es wird bestätigt, dass der Internatsschüler/die Internatsschülerin während der
im Punkt 8 angegebenen Monate im Internat gewohnt hat bzw. im Falle eines
Antrages auf Abschlagszahlung voraussichtlich wohnen wird.
Antrag Internatsschüler - gültig ab Schuljahr 2013/14
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