image
Multiresistente Erreger
Informationsbroschüre

| 3
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungen ................................................................................................................................................................................................................... 4
Einleitung - Multiresistente Erreger
............................................................................................................................................................................ 5
I.
Empfehlungen zur Verhütung und Bekämpfung von MRSA im Freistaat Sachsen - Sächsisches Herdbekämpfungsprogramm MRSA -
Stand: März 2008
........................................................................................................................................................................................................................................ 6
II.
MRSA in der ambulanten Patientenversorgung .............................................................................................................................................................................. 11
III.
Verhalten beim Auftreten von MRSA und anderen multiresistenten Erregern in stationären Pflegeeinrichtungen ................................................ 15
IV.
Umgang mit Trägern multiresistenter Keime in der ambulanten Pflege ................................................................................................................................ 17
V.
caMRSA - der ambulant erworbene MRSA ...................................................................................................................................................................................... 18
VI.
Maßnahmen bei MRSA-positiven Patienten im Rettungsdienst/ Krankentransportwesen .............................................................................................. 20
VII.
Enterobakterien und Nonfermenter mit problematischen Resistenzen durch ESBL, AmpC-Beta-Laktamasen, Carbapenemasen ...................... 22
VIII.
E S B L - MERKBLATT für Alten- und Pflegeheime ......................................................................................................................................................................... 27
IX.
Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) .................................................................................................................................................................................... 29
X.
Hygienemaßnahmen bei Vorkommen von
Clostridium difficile
- eine AWMF-Leitlinie .................................................................................................... 34

4 |
Abkürzungen
AWMF
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
CC17
clonal complex 17, klonaler Komplex 17 bei VRE
CDAC
Clostridium difficile
-assoziierte Diarrhoe
CDC
Centers for Disease Control and Prevention (USA)
caMRSA
community-acquired MRSA, ambulant erworbener MRSA
DGKH
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V.
DGHM
Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V.
EARSS
European Antimicrobial Resistance Surveillance System
ECDC
European Centre for Disease Prevention and Control
ESBL
Extended-Spectrum Beta-Laktamase
EUCAST
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
GRE
Glykopeptid-resistente Enterokokken
haMRSA
hospital-acquired MRSA, im Krankenhaus erworbener MRSA
haVRE
hospital-adapted VRE, „epidemische“ VRE
KTW
Krankentransportwagen
LUA
Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Sachsen
MHK
minimale Hemmkonzentration
MLST
Multilokus-Sequenz-Typisierung
MRE
multiresistente Erreger
MRSA
Methicillin-resistenter
Staphylococcus aureus
MSSA
Methicillin-sensibler
Staphylococcus aureus
NRZ
Nationales Referenzzentrum
ORSA
Oxacillin-resistenter
Staphylococcus aureus
PBP2a
verändertes Penicillin-Bindeprotein (PBP) bei MRSA
PCR
Polymerase chain reaction, Polymerase-Kettenreaktion
PEG
Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
PEG
perkutane endoskopische Gastrostomie
PFGE
Pulsfeld-Gel-Elektrophorese
PVL
Panton-Valentine-Leukozidin
RKI
Robert Koch-Institut
rtPCR
real time PCR
RTW
Rettungswagen
SCC
staphylococcal cassette chromosome, Staphylokokken-Genkassette
TSST-1
Toxischer-Schock-Syndrom-Toxin-1
VAH
Verbund für Angewandte Hygiene e.V.
VRE
Vancomycin-resistente Enterokokken
VRSA
Vancomycin-resistenter
Staphylococcus aureus
VSE
Vancomycin-sensible Enterokokken
ZVK
Zentraler Venenkatheter

| 5
Einleitung - Multiresistente Erreger
In dieser Broschüre wurden die bisher durch die Landesuntersuchungsanstalt für das Gesund-
heits- und Veterinärwesen (LUA) Sachsen erschienenen Veröffentlichungen zum Thema multi-
resistente Erreger (MRE) zusammengestellt. Sie soll kontinuierlich aktualisiert und erweitert
werden. Ausführliche Artikel sind durch Überschriften gegliedert und am Ende noch einmal
kurz zusammengefasst, um ein rasches Nachlesen z. B. der empfohlenen Hygienemaßnahmen
und der wichtigsten Informationen zu ermöglichen.
Die Broschüre ergänzt die bekannten Veröffentlichungen zu diesem Thema, die z. B. vom Ro-
bert Koch-Institut oder der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. herausgege-
ben wurden
(
www.rki.de
,
www.dgkh.de
).
Nosokomiale Infektionen mit multiresistenten Erregern sind ein wachsendes Problem in medi-
zinischen Einrichtungen. Unterschiede in der regionalen Verbreitung oder auch zwischen
verschiedenen Stationen innerhalb eines Krankenhauses spiegeln meist den durch das jeweils
vorherrschende Antibiotikaregime ausgeübten Selektionsdruck wider, aber auch die Konse-
quenz, mit der Hygienemaßnahmen durchgeführt werden.
Die wichtigsten Erreger in diesem Zusammenhang sind der Methicillin-resistente
Staphylococcus aureus
(MRSA), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) sowie Bakterien,
die in der Lage sind Extended-Spectrum Beta-Laktamasen zu bilden (ESBL). Auch Infektionen
mit multiresistenten Pseudomonas- und Acinetobacter-Stämmen nehmen zu. Eine Infektion
mit diesen Erregern wird häufig initial mit einem unwirksamen Antibiotikum behandelt, was
für die Patienten ein erhöhtes Risiko bedeutet, Komplikationen zu erleiden oder an der Infekti-
on zu versterben. Die Behandlung ist i.d.R. langwieriger und teurer, die therapeutischen Mög-
lichkeiten sind stark eingeschränkt und oft muss auf kostenintensive Reserveantibiotika mit
ungünstigem Nebenwirkungsprofil zurückgegriffen werden.
Gründe für den Anstieg der Infektionen durch MRE sind vor allem
y
eine Verschiebung innerhalb der Patientenpopulation hin zu älteren, multimorbiden und
abwehrgeschwächten Patienten
y
der Selektionsdruck durch breite Anwendung von Antibiotika, der durch die Zunahme von
MRE und der damit verbundenen Anwendung von Reserveantibiotika noch erhöht wird.
Im europaweiten Vergleich liegen die Inzidenzen von MRE in Deutschland im mittleren Be-
reich. Beispielsweise macht der Anteil von MRSA an allen
Staphylococcus aureus
-Isolaten, die
am Nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken untersucht wurden, in Deutschland etwa
21% aus. In Ländern mit hohem Antibiotikaverbrauch wie Portugal, Italien und Frankreich
beträgt er über 30% und in den Niederlanden, Norwegen und Finnland, wo strenge Regeln für
Screening- und Hygienemaßnahmen beachtet werden, unter 3%.
VRE rufen in Deutschland ca. 11% aller Infektionen, die durch
Enterococcus faecium
bedingt
sind, hervor. In Italien liegt der entsprechende Prozentsatz bei etwa 25% und in Portugal sogar
bei 50%, in den Niederlanden und Norwegen hingegen unter 5%.
Das ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) sieht in der Verbreitung von
MRE eine der größten Bedrohungen der Gesundheit in unserer Zeit.

6 |
I. Empfehlungen zur Verhütung und Bekämpfung von MRSA im
Freistaat Sachsen - Sächsisches Herdbekämpfungsprogramm
MRSA - Stand: März 2008
1.
Epidemiologie
1.1
Erreger
Staphylococcus aureus
ist ein unbewegliches, grampositives, koagulasepositives,
kokkenförmiges Bakterium aus der Familie der
Staphylococcaceae
. Staphylokokken liegen in
Haufen oder Trauben angeordnet vor.
Innerhalb der Gattung
Staphylococcus
sind über 30 Spezies und Subspezies bekannt. Die für
die Humanmedizin wichtigste Spezies ist
S. aureus
. Sie kommt sowohl als harmloser
Besiedler als auch als Krankheitserreger (invasive Infektionen, Toxikosen, Mischformen) vor.
MRSA steht für Methicillin-resistenter
S. aureus
(synonym wird der Begriff ORSA für
Oxacillin-resistenter
S. aureus
verwendet). Man unterscheidet die haMRSA-Stämme (hospi-
tal-acquired
MRSA), die sich seit den 70er- Jahren im Krankenhausbereich als Problemkeim
bei Risikopatienten ausbreiten, von
caMRSA-Stämmen (community-acquiredMRSA), die
meist im ambulanten Bereich erworben werden und auch bei Menschen ohne Risikofaktoren
zu bedrohlichen Erkrankungen führen können.
MRSA sind resistent gegen
Resistenz
alle
caMRSA tragen meist die kleinere SCCmec IV. Sie verfügen neben der Methicillin-Resistenz
i.d.R. nur über eine weitere Resistenz, in Mitteleuropa am häufigsten gegen Fusidinsäure.
Beta-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine,
Carbapeneme). Sie verfügen über das mecA-Gen, das für ein verändertes Penicillin-
Bindeprotein PBP2a mit einer stark verminderten Affinität zu Beta-Laktam-Antibiotika
kodiert. Dieses mecA-Gen liegt auf einer Staphylokokken-Genkassette (SCCmec), auf der
weitere Resistenzgene codiert sein können. haMRSA tragen i.d.R. die größere SCCmec I, II
oder III mit zusätzlichen Resistenzgenen gegen z. B. Chinolone, Makrolide, Lincosamide,
Aminoglykoside und Tetracycline. Deshalb handelt es sich bei haMRSA oft um multi-
resistente Stämme.
S. aureus
besitzt eine Vielzahl von Toxinen und Enzymen, die für die Pathogenese/ Virulenz
verantwortlich sind: Hyaluronidase, Lipase, DNAse ermöglichen die lokale Ausbreitung im
Gewebe. Plasmakoagulase schützt die Erreger durch Bildung eines Fibrinwalls vor Phagozy-
tose. Protein A bindet Antikörper am Fc-Teil. Hämolysine und Leukozidine schädigen be-
stimmte Wirtszellmembranen durch Porenbildung. Darüber hinaus können manche Stämme
Exfoliatine (Epidermolyse), das Toxischer-Schock-Syndrom-Toxin-1 (TSST-1)
oder
Enterotoxine (Lebensmittelintoxikation) bilden.
Virulenz
Charakteristisch für caMRSA-Stämme ist die Bildung von Panton-Valentine-Leukozidin
(PVL), einem porenbildenden Zellgift, das vermutlich maßgeblich zu ihrer Virulenz beiträgt.
1.2
Inkubationszeit
Infektionen: 4-10 Tage. Eine endogene Infektion kann jedoch auch Monate nach der initialen
Besiedlung auftreten.
Intoxikationen: 2-6 Stunden
1.3
Infektionsquelle
Menschen, die Keimträger sind (erkrankt oder klinisch gesund), selten Haustiere (Pferde,
Hunde, Katzen, Schweine)
1.4
Übertragung
Schmierinfektion. Endogene (von der patienteneigenen Flora ausgehende) und exogene
(Hände des medizinischen Personals, Kontaktpersonen) Infektionen sind möglich.
1.5
Immunität
Nach vorangegangener Besiedlung oder Infektion mit MRSA entsteht keine Immunität.

| 7
1.6
Vorkommen
Weltweit in medizinischen Einrichtungen, v.a. bei Patienten mit Risikofaktoren.
Hochprävalenzländer sind z. B. USA und Japan mit einem MRSA-Anteil an allen
S.-aureus-
Isolaten aus Krankenhäusern von >50% sowie Portugal, Italien, Frankreich, England mit
>30%. Niedrigprävalenzländer sind z. B. die Niederlande, Norwegen und Finnland mit <3%
MRSA-Anteil. In Deutschland liegt die Prävalenz bei >20%.
haMRSA:
Weltweit, auch bei jungen, gesunden Menschen. Im Jahr 2006 waren in Deutschland 2,7%
der am Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Staphylokokken typisierten MRSA-Isolate
caMRSA (2005: 1,5%), in den USA deutlich höhere Prozentzahlen.
caMRSA:
2.
Klinik
Alle Arten von Infektionen, v.a. Haut- und Wundinfektionen, Endokarditis, Pneumonie, Sepsis
haMRSA:
Vor allem multiple, rezidivierende und oft familiär gehäuft auftretende Abszesse, tiefgehende
Haut- und Weichteilinfektionen, nekrotisierende Fasziitis, nekrotisierende Pneumonie
caMRSA:
3.
Labordiagnostikk
3.1
Indiktionen zur Diagnostik
y
Bei Vorliegen von Infektionen
haMRSA:
y
Screening im Krankenhaus:
y
Bei Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese
y
Bei Aufnahme oder Verlegung aus Einrichtungen oder Ländern mit hoher MRSA-
Prävalenz
y
Bei Nachweis genotypisch gleicher MRSA-Stämme bei >2 Patienten in räumlichem
oder zeitlichem Zusammenhang: alle Patienten der Behandlungseinheit und medizini-
sches Personal
y
Das Krankenhaus kann weitere Screening-Indikationen festlegen (z. B. Patienten mit
offenen/ chronischen Wunden oder Katheter-, Sonden- oder Tracheostomata-Träger)
y
Multiple, rezidivierende oder familiär gehäuft auftretende Abszesse
caMRSA:
y
Tiefgehende Haut- und Weichteilinfektionen
y
Nekrotisierende Fasziitis oder nekrotisierende Pneumonie
y
Kontaktpersonen von caMRSA-Patienten
3.2
Diagnostische Verfahren
Nachweis des Erregers (Anzucht/ Direktnachweis mittels Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR))
und Nachweis der Oxacillin-Resistenz,
bei caMRSA zusätzlich Nachweis des lukF-lukS-Gens (PVL) mittels PCR
3.2.1
Erregeranzucht/
S.-aureus-
Identifizierung
y
Anzucht auf bluthaltigen Nährmedien - Screening auf Nähragar mit Antibiotika-Zusatz
y
Abgrenzung von koagulase-negativen Staphylokokken (z. B. mittels Test auf Koagulase)
y
evtl. biochemische Bestätigung
3.2.2
Resistenzbestimmung
y
Phänotypischer Nachweis der Oxacillin-Resistenz mittels Mikrobouillon-Verdünnungstest/
Grenzkonzentrationstest. Keine alleinige Resistenztestung mit Agardiffusionstest, da häu-
fig in vitro Heteroresistenzphänotyp vorliegt
y
Nachweis des PBP2a mit monoklonalen Antikörpern (Latexagglutination) möglich
y
Nachweis des mecA-Gens mittels (real-time-)PCR möglich
y
Empfindlichkeitsprüfung gegenüber weiteren Antibiotika
y
Bei V.a. caMRSA Überprüfung der Fusidinsäure-Empfindlichkeit
3.2.3
PCR
y
Direktnachweis von MRSA aus Originalmaterial (z. B. Nasenabstrich)
y
Nachweis des mecA-Gens mittels (real-time-)PCR aus Kulturmaterial
y
bei caMRSA zusätzlich Nachweis des lukF-lukS-Gens (PVL) aus Kulturmaterial

8 |
3.2.4
Typisierung
Sicherung des epidemiologischen Zusammenhangs mehrerer Isolate z. B. mittels Pulsfeld-
Gel-Elektrophorese (PFGE), Multilokus-Sequenz-Typisierung (MLST) bzw. Sequenzierung.
Durchführung im Nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken (siehe
unter
www.rki.de
)
4.
Therapie
Kombination aus Glykopeptid und Rifampicin oder – in Abhängigkeit vom Resistenzmuster –
Fosfomycin, Clindamycin, Aminoglykoside, Chinolone oder Cotrimoxazol
haMRSA:
Reserveantibiotika sind Linezolid und Quinupristin/ Dalfopristin.
Kombination aus Cotrimoxazol und Rifampicin oder Clindamycin und Rifampicin
caMRSA:
Reserveantibiotikum ist Linezolid.
Auch kleinere Solitärfurunkel sollen bei caMRSA systemisch antibiotisch behandelt werden.
5.
Sanierung
5.1
Indikation
Im Krankenhaus soll eine Sanierung von MRSA-Trägern durchgeführt werden. In Alten- und
Pflegeheimen und im ambulanten Bereich wird eine Sanierung in Abhängigkeit vom Risiko-
potential empfohlen.
haMRSA:
Eine Kolonisation soll sowohl in medizinischen Einrichtungen als auch im ambulanten Be-
reich immer saniert werden.
caMRSA:
5.2
Maßnahmen
Zur Dekolonisierung von
Dauer der Sanierungsmaßnahmen: 5 Tage
haMRSA und caMRSA:
y
Nasenvorhöfe: 3 x tgl. Mupirocin-Nasensalbe
y
Rachenraum:
3
x
tgl.
Gurgeln
mit
0,1%iger
Chlorhexidinlösung
oder
Octenidinlösung
y
Wunden:
3 x tgl. Octenidin, bei kleineren Läsionen (<3 cm
2
y
Andere Körperstellen: 1 x tgl. Ganzkörperwaschung einschließlich der Haare mit einer
antiseptischen Waschlotion
) auch Mupirocinsalbe
y
Flächendesinfektion der Dusche/Wanne nach jeder Benutzung
y
Zur Verhinderung der Rekolonisierung während der Sanierung: täglicher Wechsel von
Bettwäsche, Kleidung und Körperpflegeutensilien (Waschlappen, Handtücher). Persönli-
che Gegenstände (z. B. Rasierer) sind nach Anwendung zu desinfizieren bzw. auszutau-
schen. Verzicht auf Deo-Roller.
5.3
Kontrollabstriche
Zur Aufhebung der Isolierung bei
Negative Abstriche an drei aufeinanderfolgenden Tagen, frühestens drei Tage nach Abschluss
der Sanierungsmaßnahmen.
haMRSA:
Auch im ambulanten Bereich (bei haMRSA und caMRSA)
Insbesondere bei Patienten mit chronischen Wunden gelingt eine Sanierung oft nicht nach-
haltig.
soll der Sanierungserfolg durch drei
negative Abstriche bestätigt werden. Im Fall eines Misserfolgs
muss erneut entschieden
werden, ob eine Wiederholung der Sanierungsmaßnahmen im Einzelfall sinnvoll ist.
6.
Antiepidemische Maßnahmen
6.1
Meldepflicht
Beim Auftreten von zwei oder mehr Infektionen mit epidemiologischem Zusammenhang in
medizinischen Einrichtungen ist das zuständige Gesundheitsamt zu verständigen.

| 9
6.2
Hygienemaßnahmen
Bei Besiedelung oder Infektion mit
haMRSA bzw. caMRSA
y
Isolierung oder Kohortenisolierung von Patienten
in stationären medizinischen Gesundheitseinrichtungen:
y
Strikte Händehygiene des medizinischen Personals
y
Anlegen eines patientenbezogenen Schutzkittels bei Betreten des Zimmers
y
Tragen von Einmalhandschuhen und Mund-Nasen-Schutz bei der Pflege am Patienten
y
Mindestens tägliche Wischdesinfektion aller patientennahen und potentiell kontaminier-
ten Flächen
y
Verwendung patientenbezogener Stethoskope, Thermometer u.ä.
y
Information von Patienten und Angehörigen
y
Strikte Händehygiene des medizinischen Personals
in Alten- und Pflegeheimen:
y
Tragen eines bewohnerbezogenen Schutzkittels, von Einmalhandschuhen und ggf. Mund-
Nasen-Schutz bei der Pflege am Bewohner
y
Mindestens tägliche Wischdesinfektion aller bewohnernahen und potentiell kontaminier-
ten Flächen
y
Verwendung bewohnerbezogener Stethoskope, Thermometer u.ä.
y
Evtl. Isolierung oder Kohortenisolierung besiedelter und infizierter Bewohner
y
Bei Einhaltung aller Standardhygienemaßnahmen i.d.R. jedoch keine Einschränkung
sozialer Kontakte notwendig. Vorsicht ist allerdings im Kontakt mit Menschen geboten,
die durch offene Wunden oder chronische Hauterkrankungen besonders infektionsgefähr-
det sind.
y
Körperpflegegegenstände (Handtücher, Seife, Rasierer etc.) nicht gemeinsam benutzen
y
Wäsche bei mindestens 60°C waschen
y
Verbandswechsel mit no-touch-Technik
y
Information von Bewohnern und Angehörigen
y
Händehygiene
im ambulanten Bereich:
y
Körperpflegegegenstände (Handtücher, Seife, Rasierer etc.) nicht gemeinsam benutzen
y
Wäsche bei mindestens 60°C waschen
y
Verbandswechsel mit no-touch-Technik
y
Bei Einhaltung aller Standardhygienemaßnahmen i.d.R. keine Einschränkung sozialer
Kontakte notwendig. Vorsicht ist allerdings im Kontakt mit Menschen geboten, die durch
offene Wunden oder chronische Hauterkrankungen besonders infektionsgefährdet sind.
y
Die Einbestellung MRSA-positiver Patienten in die Arztpraxis sollte im Sinne einer funkti-
onellen Trennung am Ende der Sprechzeiten erfolgen, anschließend ist eine gründliche
Flächendesinfektion durchzuführen.
Alle mit- bzw. nachbehandelnden medizinischen Einrichtungen sowie der Krankentransport
müssen über das MRSA-Trägertum eines Patienten vorab informiert werden.
6.3
Maßnahmen bei Kontaktpersonen
Bei Häufung im Krankenhaus Screening auf haMRSA bei Patienten und Personal der betrof-
fenen Station. Bei Trägertum Sanierungsversuch.
haMRSA:
Bei allen nahen Kontaktpersonen sollten Abstriche aus den Nasenvorhöfen entnommen
werden. Träger sollen saniert werden.
caMRSA:
6.4
Tätigkeitsverbot/-einschränkung
MRSA-Träger unter dem medizinischen Personal sollten bis zur nachgewiesenen Sanierung
(drei negative Abstriche an aufeinanderfolgenden Tagen drei Tage nach Abschluss der Sanie-
rung) keine Patienten behandeln und pflegen.

10 |
Literatur
1. Kommission für Krankenhaushygiene
und Infektionsprävention. Empfehlungen
zur Prävention und Kontrolle von
Methicillinresistenten
Staphylococcus
aureus-
Stämmen (MRSA) in Kranken-
häusern und anderen medizinischen Ein-
richtungen. Bundesgesundheitsbl 1999;
12: 954-958
2. Robert Koch-Institut. Staphylokokken-
Erkrankungen, insbesondere Infektionen
durch MRSA; RKI-Ratgeber Infektions-
krankheiten – Merkblätter für Ärzte
2007
3. Robert Koch-Institut. cMRSA: Heterore-
sistenzphänotyp erfordert besondere
Aufmerksamkeit. Epid Bull 2005; 30:
466-467
4. Robert Koch-Institut. Fachtagung der AG
Nosokomiale Infektionen am RKI zur In-
tensivierung der Umsetzung von Präven-
tionsstrategien bei MRSA. Epid Bull
2007; 5: 31-38

| 11
II. MRSA in der ambulanten Patientenversorgung
Der Methicillin-resistente
Staphylococcus
aureus
(MRSA) ist als Erreger nosokomialer
Infektionen gefürchtet. Krankenhäuser sind
auf sein Auftreten vorbereitet und haben in
der Regel hygienische Maßnahmen festge-
legt, um eine Weiterverbreitung zu verhin-
dern. Doch wie begegnet der behandelnde
Arzt Besiedelungen oder Infektionen mit
MRSA im Alten- und Pflegeheim oder im
ambulanten Bereich? Was ist ein hospital-
acquired und was ein community-acquired
MRSA, wodurch unterscheiden sie sich und
was bedeutet das für die Therapie?
2.1. Vorkommen von
Staphylococcus
aureus
Staphylokokken sind weit verbreitete, gram-
positive Bakterien, die beim Menschen so-
wohl als Kommensalen als auch als Krank-
heitserreger vorkommen. Die bedeutendste
Spezies in der Humanmedizin ist
S. aureus.
Seinen Namen „der Goldene“ verdankt er der
gelblichen Pigmentierung seiner Kolonien
auf Blutagar.
Bei 30 bis 40% aller Menschen besiedelt
S.
aureus
dauerhaft oder vorübergehend Haut
oder Schleimhäute, vornehmlich den Nasen-
Rachenraum, ohne dass dies Krankheitswert
erlangt. Ca. 70% des medizinischen Perso-
nals und beinahe 100% der Menschen mit
ekzematöser Haut sind kolonisiert.
Bei invasiven Infektionen durch
S. aureus
handelt es sich überwiegend um endogene,
also von der patienteneigenen Flora ausge-
hende Infektionen. In Krankenhäusern und
Pflegeeinrichtungen werden jedoch 10 bis
20% der
S.-aureus
-Infektionen durch die
Hände des medizinischen Personals übertra-
gen.
2.2.
Resistenzentwicklung bei
S. aureus
Bei
S. aureus
wurden schon bald nach Ein-
führung der Antibiotikatherapie in den 40er-
Jahren zahlreiche Resistenzphänotypen
beobachtet. Die ersten Penicillinase (Beta-
Laktamase)-bildenden Stämme wurden nur
drei Jahre nach Einführung des Penicillins
beschrieben. In Deutschland bilden inzwi-
schen 70 bis 80% der
S.-aureus
-Stämme
Penicillinase.
1961 wurde der erste Methicillin-resistente
S. aureus
beschrieben, in den 70er-Jahren
die ersten MRSA-Stämme mit zusätzlichen
Resistenzen gegenüber weiteren
Antibiotikaklassen. MRSA sind resistent
gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika (Penicil-
line, Cephalosporine und Carbapeneme). Sie
bilden ein verändertes Penicillin-
Bindeprotein PBP2a mit einer stark vermin-
derten Affinität zu Beta-Laktam-Antibiotika.
Das mecA-Gen, das für die Beta-Laktam-
Resistenz kodiert, wird oft gemeinsam mit
anderen Resistenzgenen erworben, die zu-
sammen auf einer Staphylokokken-
Genkassette (SCCmec) liegen. Deshalb han-
delt es sich bei MRSA häufig um multiresis-
tente Stämme. Weitere Resistenzen sind am
häufigsten gegen Chinolone, Makrolide,
Lincosamide, Aminoglykoside und
Tetracycline gerichtet.
In den USA, wo die Prävalenz von MRSA
unter
S.-aureus
-Isolaten inzwischen bei 35
bis 70% liegt, treten bereits Vancomycin-
resistente MRSA (VRSA) auf. Die verbleiben-
den therapeutischen Möglichkeiten sind hier
drastisch eingeschränkt.
In der Vergangenheit dauerte es (Ausnahme:
Vancomycin) von der Einführung neuer
Substanzklassen bis zum Auftreten resisten-
ter
S.-aureus
-Stämme durchschnittlich nur
etwa 4 Jahre - ein ständiger Wettlauf zwi-
schen der Entwicklung neuer Chemothera-
peutika auf der einen und neuer Mutanten
auf der anderen Seite.
2.3.
haMRSA
Die MRSA-Stämme, die sich seit den 70er-
Jahren weltweit zum Problemkeim in Kran-
kenhäusern entwickelt haben, nennt man
haMRSA (hospital-acquired
MRSA). In
Deutschland liegt ihr Anteil an allen
S.-
aureus
-Isolaten heute bei etwa 21% (1). Sie
zeigen die Tendenz zur epidemischen Aus-
breitung im Krankenhaus und können
schwere Infektionen wie Wundinfektionen,
Beatmungspneumonien und Sepsisfälle
verursachen. Dabei sind sie nicht virulenter
als Methicillin-sensible
S. aureus
(MSSA),
aber wesentlich schwieriger zu behandeln.
Sie tragen meist die Resistenz-codierenden
SCCmec I, II oder III-Genkassetten.
In einer Studie aus den USA (2) wurden die
Dauer des stationären Aufenthaltes, die
Therapiekosten und der Krankheitsverlauf bei
Patienten mit einer MRSA-Septikämie versus
Patienten mit einer MSSA-Septikämie vergli-
chen. MRSA-Patienten wurden demnach
durchschnittlich 6,4 Tage länger stationär
behandelt und verursachten ca. doppelt so
hohe Therapiekosten (22.735 versus 11.205
US-$). Die etwa dreifach erhöhte Letalität
bei MRSA-Septikämien war allerdings bei
multivariater Analyse der Daten nicht mehr
statistisch signifikant, d.h. die Risikofaktoren
für eine Infektion mit MRSA waren auch
entscheidend für die ungünstigere Prognose
der Patienten mit einer Septikämie durch
MRSA.
Risikofaktoren für eine Besiedelung oder
Infektion mit MRSA sind:
y
Längerer Aufenthalt im Krankenhaus,
insbesondere auf Intensivstation
y
Vorangegangener chirurgischer Eingriff
y
Vorliegen einer oder mehrerer Grunder-
krankungen
y
Vorangegangene Behandlung mit Antibi-
otika
y
Wundflächen (v.a. Verbrennungen) und
chronische Hautläsionen (z. B. Ulcus
cruris, Dekubitus)
y
Vorhandensein von intravasalen Kathe-
tern (z. B. ZVK, Dialyse-Shunt) und
Wunddrainagen
Die volkswirtschaftlichen Kosten von Erkran-
kungen und Kolonisierungen durch MRSA in
Deutschland werden auf ca. 430 Millionen €
jährlich geschätzt.
2.4.
caMRSA
Seit den 90er-Jahren wurden vor allem in
Nordamerika und Australien vermehrt ambu-
lant erworbene Infektionen durch MRSA
beobachtet. Die ersten Fälle wurden bei
nationalen Minderheiten beschrieben, doch
bald traten Infektionen in allen Bevölke-
rungsschichten auf, auch bei jungen und
gesunden Menschen ohne erkennbare Risi-
kofaktoren. Als in den USA vier Kinder an
einer nekrotisierenden Pneumonie durch
ambulant erworbene MRSA starben, erlangte
der Erreger als Verursacher einer sogenann-
ten „new emerging disease“ vermehrte
Aufmerksamkeit, und der Begriff communi-
ty-acquired
MRSA (caMRSA) wurde einge-
führt.

12 |
2001 wurde in Europa der erste caMRSA-Fall
beschrieben, retrospektive Studien zeigen
allerdings, dass es auch schon in den 90er-
Jahren unerkannte Infektionen mit caMRSA
gab. In Deutschland stieg der Anteil von
caMRSA an allen MRSA-Isolaten, die am
Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für
Staphylokokken untersucht wurden, von
1,1% im Jahr 2004 auf 2,7% im Jahr 2006
(1). Studien aus Regensburg legen nahe, dass
es sich hierbei um eine Untererfassung
handelt, da bei ambulanten Infektionen oft
keine Erregerbestimmung durchgeführt wird.
In den USA haben sich caMRSA-Stämme
schnell ausgebreitet und verursachen heute
schon 15 bis 75% der ambulant erworbenen
Haut- und Weichteilinfektionen (3, 4).
Zur Übertragung kommt es zwischen Men-
schen, die engen körperlichen Kontakt haben
oder Hygieneartikel gemeinsam benutzen,
also beispielsweise zwischen Familienmit-
gliedern, Geschlechtspartnern, Sportlern,
Gefängnisinsassen, medizinischem Personal
und Patienten (5, 6).
caMRSA wurden mehrmals als Erreger einer
nekrotisierenden Pneumonie mit einer hohen
Letalität bei jungen Menschen beschrieben,
oft im Zusammenhang mit einem grippalen
Infekt (7).
Panton-Valentine-Leukozidin und Resis-
tenzen
caMRSA verursachen zwar überwiegend
Infektionen im ambulanten Bereich, können
aber auch in Krankenhäuser sowie Alten-
und Pflegeheime eingeschleppt werden (8).
Der Ort des Auftretens alleine ist also kein
ausreichendes Unterscheidungskriterium
gegenüber haMRSA.
Charakteristisch für caMRSA-Stämme ist
das Vorhandensein der im Vergleich zu
haMRSA kleineren SCCmec IV-Einheit in den
meisten Fällen sowie die Fähigkeit, den
Pathogenitätsfaktor Panton-Valentine-
Leukozidin (PVL) zu produzieren. PVL ist ein
porenbildendes Zellgift, das hochspezifisch
an polymorphkernige Leukozyten und Mak-
rophagen bindet und sie lysiert. Das lukF-
lukS-Gen, das für PVL kodiert, ist auf einem
Plasmid lokalisiert, das durch Bakteriopha-
gen zwischen verschiedenen
S.-aureus
-
Stämmen übertragen werden kann.
S.-
aureus
-Stämme mit PVL sind virulenter als
solche ohne PVL (9, 10). Neuere Studien
lassen allerdings vermuten, dass bei der
Entstehung großflächiger Gewebsnekrosen
noch weitere Pathogenitätsfaktoren eine
Rolle spielen (11, 12).
Das Resistenzspektrum von caMRSA ist in
der Regel schmaler als das von haMRSA.
Neben der mecA-Gen-vermittelten Beta-
Laktam-Resistenz verfügen caMRSA meist
lediglich über eine weitere Resistenz. Der in
Mitteleuropa am häufigsten vorkommende
Stamm weist eine Fusidinsäure-Resistenz
auf. Da Fusidinsäure vor allem in der Derma-
tologie als Lokal-Antibiotikum Anwendung
findet, muss hier die Möglichkeit einer Se-
lektion resistenter caMRSA-Stämme beson-
ders beachtet werden (13).
Klinik und Diagnostik
Infektionen durch caMRSA manifestieren
sich meist als multiple und rezidivierende,
oft familiär gehäuft auftretende Abszesse
und tiefgehende Haut- und Weichteilinfekti-
onen. Hier sollte auch im ambulanten Be-
reich immer eine gezielte Diagnostik auf
caMRSA erfolgen. Seltene, aber lebensbe-
drohliche Erkrankungen, bei denen immer an
caMRSA gedacht werden sollte, sind die
nekrotisierende Fasziitis und die
nekrotisierende Pneumonie (7, 14).
An erster Stelle der Diagnostik bei
S.-
aureus
-Nachweis steht die Analyse des
Resistenzmusters. Die gleichzeitig vorliegen-
de Methicillin- und Fusidinsäure-Resistenz
ist immer caMRSA-verdächtig (13). Die
weiterführende Diagnostik umfasst den
Nachweis des mecA-Gens (Methicillin-
Resistenz) und des lukF-lukS-Gens (PVL) mit
der Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR).
Sinnvoll ist auch eine molekularbiologische
Typisierung, durch die Erregerisolate den
verschiedenen MRSA-Stämmen zugeordnet
und epidemiologische Zusammenhänge
(Infektionsketten) aufgeklärt werden können
(15).
2.5.
Vorgehen bei Besiedelung mit MRSA
Sanierungsmaßnahmen
Im Krankenhaus wird im Allgemeinen eine
Sanierung von
haMRSA
-Trägern angestrebt.
Dies gelingt jedoch v.a. bei Patienten mit
chronisch offenen Wunden nicht immer
nachhaltig. In Alten- und Pflegeheimen
sowie im ambulanten Bereich wird eine
Sanierung nicht grundsätzlich, sondern in
Abhängigkeit von der epidemiologischen
Situation und vom individuellen Risiko emp-
fohlen, da eine Weiterverbreitung - bei
Einhaltung der basishygienischen Maßnah-
men - hier selbst bei Unterbringung im
Zweibettzimmer nur selten vorkommt. Unter
konsequenter Einhaltung aller Standard-
hygienemaßnahmen ist eine Teilnahme am
Gemeinschaftsleben und an Therapieangebo-
ten möglich. haMRSA-Träger sollten jedoch
nicht mit Bewohnern das Zimmer teilen, die
durch offene Wunden sowie Katheter-,
Sonden- oder Tracheostomata besonders
infektionsgefährdet sind.
Bei einer Besiedelung mit
caMRSA sollte
sowohl in medizinischen Einrichtungen als
auch ambulant
immer
eine Sanierung ange-
strebt werden.
Zur Sanierung eines haMRSA- oder
caMRSA-Trägertums sollten über 5 Tage
folgende Maßnahmen erfolgen:
y
Dekolonisation der Nasenvorhöfe:
3 x tgl. Mupirocin-Nasensalbe oder
Octenidin-Lösung
y
Dekolonisation des Rachenraumes:
3 x tgl. Gurgeln mit 0,1%iger
Chlorhexidin- oder Octenidin-Lösung
y
Dekolonisation von Wunden:
3 x tgl. Octenidin-Lösung, bei kleineren
Läsionen (>3 cm
2
y
Dekolonisation anderer Körperstellen:
) ist auch
Mupirocinsalbe möglich
1 x tgl. Ganzkörperwaschung einschließ-
lich der Haare mit einer antiseptischen
Waschlotion
y
Flächendesinfektion der Dusche/Wanne
nach jeder Benutzung
y
Zur Verhinderung der Rekolonisierung
während der Sanierung: täglicher Wech-
sel von Bettwäsche, Kleidung und Kör-
perpflegeutensilien (Waschlappen, Hand-
tücher). Persönliche Gegenstände (z. B.
Rasierer) sind nach Anwendung zu desin-
fizieren bzw. auszutauschen. Verzicht auf
Deo-Roller.
Der Erfolg der Sanierung muss durch Kont-
rollabstriche bestätigt werden. Zur Aufhe-
bung der Isolierung im Krankenhaus sind
negative Abstriche an drei aufeinander
folgenden Tagen nötig, die frühestens drei
Tage nach Abschluss der Sanierungsmaß-
nahmen bzw. nach Beendigung einer anti-
biotischen Therapie entnommen werden
sollen. Weitere Kontrollabstriche sollten in
Abhängigkeit einer möglichen Gefährdung
durchgeführt werden. Auch im ambulanten
Bereich und im Alten- und Pflegeheim sollte
der Sanierungserfolg durch drei negative

| 13
Abstriche bestätigt werden. Im Fall eines
Misserfolgs können die Maßnahmen wieder-
holt werden (16, 17).
Hygieneempfehlungen
Infektionen mit MRSA sind i.d.R. Schmierin-
fektionen. Dementsprechend ist die hygieni-
sche Händedesinfektion mit einem VAH-
gelisteten alkoholischen Desinfektionsmittel
die wichtigste Hygienemaßnahme.
Empfohlene Hygienemaßnahmen:
y
Strikte Händehygiene des medizinischen
Personals
y
Tragen eines bewohnerbezogenen
Schutzkittels, von Einmalhandschuhen
und ggf. Mund-Nasen-Schutz bei der
Pflege am Bewohner (im Alten- und Pfle-
geheim)
y
Mindestens tägliche Wischdesinfektion
aller bewohnernahen und potentiell kon-
taminierten Flächen (im Alten- und Pfle-
geheim)
y
Verwendung bewohnerbezogener Stetho-
skope und Thermometer (im Alten- und
Pflegeheim)
y
Evtl. Isolierung oder Kohortenisolierung
besiedelter und infizierter Bewohner (im
Alten- und Pflegeheim)
y
Information von Bewohnern und Angehö-
rigen (im Alten- und Pflegeheim)
y
Körperpflegegegenstände (Handtücher,
Seife, Rasierer etc.) nicht gemeinsam be-
nutzen
y
Wäsche bei mindestens 60°C waschen
y
Verbandswechsel mit no-touch-Technik
y
I.d.R. keine Einschränkung sozialer Kon-
takte notwendig. Vorsicht ist allerdings
im Kontakt mit Menschen geboten, die
durch offene Wunden oder chronische
Hauterkrankungen besonders infektions-
gefährdet sind.
Die Einbestellung MRSA-positiver Patienten
in die Arztpraxis sollte im Sinne einer funk-
tionellen Trennung am Ende der Sprechzei-
ten erfolgen, anschließend ist eine gründli-
che Flächendesinfektion durchzuführen. Alle
mit- bzw. nachbehandelnden medizinischen
Einrichtungen sowie der Krankentransport
müssen über das MRSA-Trägertum eines
Patienten vorab informiert werden (16, 17,
18).
MRSA-Positive sollten keinen Kontakt zu
besonders gefährdeten Personen (z. B. mit
offenen Wunden oder Stomata) haben.
Ansonsten ist eine Einschränkung der sozia-
len Kontakte i.d.R. nicht angezeigt.
Eine Häufung von zwei oder mehr zusam-
menhängenden Fällen von MRSA-
Infektionen im Alten- und Pflegeheim oder
in ambulanten Praxen ist an das zuständige
Gesundheitsamt meldepflichtig (IfSG § 6,
Abs. 3).
Therapie
Systemische Infektionen durch
haMRSA
können mit einer Kombination aus einem
Glykopeptid und Rifampicin therapiert wer-
den. Weitere mögliche Kombinationspartner
könnten – abhängig vom Resistenzmuster
des MRSA-Stammes – Fosfomycin,
Clindamycin, Aminoglykoside, Chinolone und
Cotrimoxazol sein. Auch die Reserveantibio-
tika Linezolid, das parenteral und oral verab-
reicht werden kann, und Quinupristin/
Dalfopristin können eingesetzt werden.
Zur Therapie von Haut- und Weichgewebe-
Infektionen durch
caMRSA
2.6.
Zusammenfassung
steht z. B. eine
Kombination von Cotrimoxazol und
Rifampicin zur Verfügung. Reserveantibioti-
kum ist Linezolid (MRSA-Pneumonien wegen
der besseren Gewebegängigkeit immer mit
Linezolid therapieren). Bei Infektionen mit
caMRSA müssen auch kleinere Solitärfurun-
kel systemisch antibiotisch behandelt wer-
den. Bei Betroffenen und ihren Kontaktper-
sonen sollten Abstriche aus dem Nasenvor-
hof genommen und gegebenenfalls eine
Sanierung durchgeführt werden (17, 19, 20).
haMRSA
Wo der Selektionsdruck durch Antibiotika
fehlt, werden die großen Resistenz-
codierenden Staphylokokken-Genkassetten
(SCCmec I bis III) der haMRSA-Stämme
jedoch zu einem Nachteil, da sie zu energie-
aufwendigeren Zellteilungen führen und die
Generationszeit verlängern (21, 22). Deshalb
werden den Gesunden besiedelnde haMRSA
im ambulanten Bereich i.d.R. nach einigen
Monaten von Methicillin-sensiblen
S.-
aureus
-Stämmen (MSSA) verdrängt. Vorsicht
ist allerdings geboten, wenn Kontakt zu
infektionsgefährdeten Personen besteht.
Deshalb muss in Alten- und Pflegeheimen
über eine Sanierung situationsabhängig
entschieden werden.
stellen vor allem im Krankenhaus
ein Problem dar. Wo vermehrt Antibiotika
zum Einsatz kommen, sind sie aufgrund ihrer
Resistenzen im Vorteil, und sie werden durch
Schmierinfektion, v.a. über die Hände des
medizinischen Personals, relativ leicht über-
tragen.
Auch
caMRSA
werden durch Schmierinfekti-
on übertragen. Da sie über weniger Resisten-
zen als haMRSA verfügen und gewöhnlich
die kleineren SCCmec IV-Elemente tragen,
haben sie ähnliche Wachstumseigenschaften
wie MSSA und werden deshalb von diesen
nicht verdrängt. Sie sind virulenter und
verursachen auch bei Gesunden im ambu-
lanten Bereich hartnäckige Infektionen,
typischerweise der Haut und Weichteile.
Eine Besiedelung mit caMRSA soll daher
immer saniert werden.

14 |
Literatur
1. Robert Koch-Institut. Zur MRSA-
Situation in Deutschland 2005 und
2006. Epid Bull 2007; 6: 41- 46
2. Lodise TP et al. Clinical and economic
impact of methicillin resistance in pa-
tients with
Staphylococcus aureus
bac-
teremia. Diagn Microbiol Infect Dis
2005; 52: 113-122
3. King MD et al. Emergence of communi-
ty-acquired methicillin-resistant
Sta-
phylococcus aureus
USA 300 clone as
the predominant cause of skin and soft-
tissue infections. Ann Intern Med 2006;
144 (5): 309-317
4. Moran GJ et al. Methicillin-resistant
S.
aureus
infections among patients in the
emergency department. N Engl J Med
2006; 355 (7): 666-674
5. Huijsdens XW et al. Multiple cases of
familial transmission of community-
acquired methicillin-resistant
Staphylo-
coccus aureus.
J Clin Microbiol 2006; 44:
2994-2996
6. Kazakova SV et al. A clone of methicil-
lin-resistant
Staphylococcus aureus
among professional football players. N
Engl J Med 2005; 352 (2): 468-475
7. Gillet Y et al. Association between
Sta-
phylococcus aureus
strains carrying gene
for Panton-Valentine leukocidin and
highly lethal necrotising pneumonia in
young immunocompetent patients. Lan-
cet 2002; 359 (9308): 753-759
8. Linde H et al. Healthcare-associated
outbreaks and community-acquired in-
fections due to MRSA carrying the Pan-
ton-Valentine leucocidin gene in sou-
theastern Germany. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2005; 24: 419-422
9. Konig B et al. Effects of
Staphylococcus
aureus
leucocidins on inflammatory me-
diator release from human granulocytes.
J Infect Dis 1995; 171: 607-613
10. Linde H, Lehn N. Infektionen mit
Methicillin-resistentem
Staphylococcus
aureus:
Bedeutung des Pathogenitäts-
faktors Panton-Valentine Leukozidin.
Dtsch Med Wochenschr 2005; 130:
2397-2401
11. Morgan WR, Caldwell MD et al. Necro-
tizing fasciitis due to a methicillin-
sensitive
Staphylococcus aureus
isolate
harboring an enterotoxin gene cluster. J
Clin Microbiol 2007; 45: 668-671
12. Said-Salim B et al. Differential distribu-
tion and expression of Panton-Valentine
leucocidin among community-acquired
methicillin-resistant
Staphylococcus au-
reus
strains. J Clin Microbiol 2005; 43:
3373-3379
13. Witte W. Emerging of a new community
acquired MRSA strain in Germany. Euro
Surveill 2004; 9: 16-18
14. Miller LG et al. Necrotizing fasciitis
caused by community-associated methi-
cillin-resistant
Staphylococcus aureus
in
Los Angeles. N Engl J Med 2005; 352
(14): 1445-1453
15. Linde H, Lehn N. Methicillin-resistenter
Staphylococcus aureus
(MRSA) – Diag-
nostik. Dtsch Med Wochenschr 2005;
130: 582-585
16. Robert Koch-Institut. Empfehlungen zur
Prävention und Kontrolle von
Methicillin-resistenten
Staphylococcus
aureus
-Stämmen (MRSA) in Kranken-
häusern und anderen medizinischen Ein-
richtungen. Bundesgesundheitsbl 1999;
42: 954-958
17. Linde H, Lehn N. Methicillin-resistenter
Staphylococcus aureus
(MRSA) – Thera-
pie und Hygienemaßnahmen. Dtsch Med
Wochenschr 2005; 130: 586-588
18. Robert Koch-Institut. Methicillin-
resistente
Staphylococcus aureus
(MRSA) in deutschen Alten- und Pflege-
heimen – zur Situation. Epid Bull 2003;
19: 145- 148
19. Witte W. Wir müssen in Deutschland auf
MRSA reagieren. Deutsche Ärztezeitung
13.09.2006
20. Kipp F, Friedrich AW, Becker K, von Eiff
C. Bedrohliche Zunahme Methicillin-
resistenter
Staphylococcus-aureus
-
Stämme. Dtsch Ärztebl 2004; 101 (Heft
28-29): A2045-2050
21. Lee SM et al. Fitness cost of staphylo-
coccal cassette chromosome mec in me-
thicillin-resistant
Staphylococcus aureus
by way of continuous culture. Antimi-
crob Agents Chemother 2007; 51(4):
1497-1499
22. McCallum N, Adhikari R, Berger-Bächi B.
Fitness cost of SCCmec and methicillin
resistance levels in
Staphylococcus au-
reus.
Antimicrob Agents Chemother
2004; 48 (6): 2295-7

| 15
III. Verhalten beim Auftreten von MRSA und anderen multiresisten-
ten Erregern in stationären Pflegeeinrichtungen
Ältere Menschen haben aufgrund verschie-
dener Ursachen (Bettlägerigkeit, Dekubitus,
Harnwegskatheter, Diabetes mellitus, offene
Wunden, hoher Pflegebedarf u.a.) eine er-
höhte Disposition gegenüber Infektionen
(Risikofaktoren). Im Alter kommt es häufiger
zu Infektionen der Haut, Weichteile und
Harnwege. In den letzten Jahren haben
antibiotikaresistente Erreger (z.B. MRSA,
VRE, ESBL u.a. MRE) im Krankenhaus aber
auch in Alten- und Altenpflegeheimen zu-
nehmende Bedeutung erlangt. Durch Kran-
kenhausverlegungen kann es zur Einschlep-
pung der Erreger ins Heim und durch Rück-
verlegungen zur Einschleppung ins Kranken-
haus kommen.
MRSA-besiedelte Heimbewohner stellen für
den gesunden Menschen und damit auch für
das Pflegepersonal sowie für Familienange-
hörige bei richtigem Verhalten keine Infekti-
onsgefahr dar. Allerdings ist eine Kolonisie-
rung von Kontaktpersonen und damit eine
Weiterverbreitung durchaus möglich.
Eine Übertragung von resistenten Keimen
innerhalb von Heimen ist selten, jedoch bei
Ausbrüchen die Regel.
Die wichtigste Schutzmaßnahme gegen eine
Weiterverbreitung von MRSA und zur Vor-
beugung von Ausbrüchen ist die
strikte
Einhaltung der Händehygiene des Personals
bei Pflege- und Behandlungsmaßnahmen
und die Einhaltung weiterer notwendiger
Hygienemaßnahmen.
Maßnahmen beim Auftreten von MRSA
Allgemein
y
Aufklärung und Unterweisung des Perso-
nals zum Umgang mit MRSA-positiven
Bewohnern
y
Information des Betreuungspersonals
über neue MRSA-positive Bewohner
y
Erfassung positiver Befunde
y
Einbeziehung des Gesundheitsamtes beim
Auftreten von zwei oder mehr Fällen im
zeitlichen und räumlichen Zusammen-
hang
y
Die einzelnen Hygienemaßnahmen wer-
den immer in Abhängigkeit vom individu-
ellen Risiko des jeweiligen Heimbewoh-
ners und des Mitbewohners umgesetzt.
y
Soziale Kontakte zu Angehörigen, Besu-
chern und Mitbewohnern unterliegen
keinen Einschränkungen, jedoch sind ko-
lonisierte/infizierte Hautläsionen, Wun-
den oder Tracheostomaöffnungen abzu-
decken.
Räumliche und funktionelle Isolierung
y
Nicht grundsätzlich, sondern nur bei
Heimbewohnern mit Risikofaktoren not-
wendig
y
Isolierung des Bewohners bei:
y
Kontakt zu besonders infektionsge-
fährdeten Bewohnern (Wunden,
Atemwegsinfektionen, Katheter, Son-
den, Absaugen usw.)
y
Desorientiertheit, mangelnder Comp-
liance
y
Mangelnder persönlicher Hygiene
y
Eine eigene Nasszelle sollte vorhanden
sein.
y
Kohortenisolierung ist möglich.
Händehygiene, Schutz vor Kontamination
y
Strikte hygienische und prophylaktische
Händedesinfektion seitens des Personals
y
Tragen von Schutzhandschuhen und
Schutzkleidung beim Umgang mit dem
Bewohner, mit infektiösem Material und
potenziell kontaminierten Gegenständen
(ggf. Aufhängen der Schutzkleidung im
Zimmer mit der Außenseite nach außen
bei aerogener Keimverbreitung, Wechsel
täglich und sofort bei Verschmutzung)
y
Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes vor
Betreten des Zimmers in der Schwerst-
und Langzeitpflege bei/beim:
y
Versorgung ausgedehnter Wunden
y
endotrachealen Absaugen eines besie-
delten Nasen-Rachen-Raumes des
Bewohners
y
Bettenmachen, wenn Bewohner stark
schuppendende Haut hat
y
Abdecken offener Wunden
y
Einmalpapiertücher und Händehygiene
seitens des Bewohners vor allem bei na-
saler Besiedelung
y
Transurethraler Harnwegskatheter nur bei
strenger Indikationsstellung und nur ge-
schlossene Systeme
y
Mitarbeiter mit chronischen Hautverän-
derungen (z.B. Ekzeme) sollen MRSA-
positive Bewohner nicht betreuen
Reinigung/Desinfektion
y
Bewohnernahe Flächen routinemäßig bei
Heimbewohnern mit Risikofaktoren
y
Fußboden
im Bewohnerzimmer neben
der routinemäßigen Reinigung bei Kon-
tamination und Schlussdesinfektion
y
Information und Belehrung des Reini-
gungsdienstes
y
Reinigung der Zimmer mit MRSA-Trägern
immer am Ende eines Reinigungsdurch-
ganges
y
Instrumentendesinfektion im Zimmer
oder geschlossener Transport zur Aufbe-
reitung
y
Wäsche
: Bettwäsche, Handtücher, Unter-
bekleidung während der Sanierung täg-
lich wechseln
y
Sammlung im Zimmer in keimdichten
Säcken
y
Waschen bei 60°C mit einem geliste-
ten Desinfektionsmittel
y
Geschirr:
Reinigungsverfahren im Ge-
schirrspüler oder zentral (Transport ohne
Zwischenlagerung)
Entsorgung
y
Als Abfall der Gruppe B (AS 18 01 04) in
dicht verschließbaren Plastiksäcken
y
Spitze und scharfe Gegenstände in
durchstichsicheren Behältern (AS 18 01
01)
y
Lagerung und Transport verschlossen und
kontaminationssicher

16 |
Verlegung und Transport in externe Ein-
richtungen (z. B. Krankenhaus)
y
Information der Zieleinrichtung und des
Krankentransportes
y
Abdeckung von Wunden und Läsionen
y
bei Besiedelung im Mund-Rachen-Raum:
Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes sei-
tens des Bewohners empfehlenswert
Schutzausrüstung des Krankentransportes:
Handschuhe, Schutzkittel, ggf. Mund-Nasen-
Schutz (eine spezielle Schutzausrüstung ist
nicht erforderlich!)
Screening in der Schwerst- und Langzeit-
pflege
y
Nur beim Auftreten von 2 oder mehr
Fällen im zeitlichen und räumlichen Zu-
sammenhang wird ein Screening bei Be-
wohnern und Personal empfohlen, wenn
ein Verdacht auf Weiterverbreitung be-
steht.
Sanierung (siehe auch 2.5)
(nicht routinemäßig zu fordern, nach Rück-
sprache mit dem behandelnden Arzt nach
Abwägung der Gefährdung des Bewohners
und der epidemiologischen Gesamtsituation)
y
Bei nasaler Besiedelung
y
Lokalantibiotische bzw. lokalantisepti-
sche Sanierung (Mupirocin-,
Octenidin-Salbe)
y
Antiseptische Behandlung von Mund-
höhle und Rachen (Gurgeln, Austupfen
usw.)
y
Bei Besiedelung der Haut
y
Tägliche antiseptische Ganzkörperwa-
schungen
y
Danach Wechsel der Bettwäsche und
der persönlichen Wäsche
y
Desinfektion oder Austausch persönli-
cher Pflegeutensilien (Rasierer, Zahn-
bürste)
Eine im Krankenhaus bzw. Heim begonne-
ne Sanierung/Therapie ist bei Verlegungen
fortzuführen.
Erfolgskontrolle
y
Ab 3. Tag nach Abschluss der Sanie-
rung 3 negative Abstriche an aufei-
nanderfolgenden Tagen
y
Ggf. weitere Kontrollen nach längeren
Zeitabständen
y
Keine mehrmaligen Sanierungsversuche.
Mit MRSA besiedelte Mitarbeiter
sollten
möglichst aus der direkten Betreuung der
Bewohner abgezogen bzw. mit Schutzklei-
dung tätig werden. Die Sanierung und Er-
folgskontrolle ist analog den Bewohnern
vorzunehmen.

| 17
IV. Umgang mit Trägern multiresistenter Keime in der ambulanten
Pflege
Patienten mit einer Infektion mit multiresis-
tenten Keimen werden in der Regel bis zur
Heilung ihrer Grundkrankheit im Kranken-
haus behandelt. Zum Zeitpunkt der Entlas-
sung aus der stationären Behandlung kann
mitunter noch eine Besiedlung (Kolonisation)
z. B. mit MRSA (Nasen-Rachenraum, Wund-
flächen) oder VRE (Darm) vorliegen.
Zu Hause verlieren sich die multiresistenten
Mikroorganismen bei Patienten ohne invasi-
ve Eingriffe meist ohne Therapie oder Sanie-
rung, da im häuslichen Milieu der Selekti-
onsdruck durch Antibiotikagabe für diese
Mikroorganismen fehlt sowie belastende
psychische und soziale Faktoren wegfallen.
Normale soziale Kontakte unter Familienan-
gehörigen stellen unter diesen Umständen
kein Risiko dar. Dagegen besteht eine ernst
zu nehmende Gefährdung für Säuglinge,
Kleinkinder und Personen mit großflächigen
Wunden, nässenden Ekzemen oder für Ab-
wehr- und Immungeschwächte, auf die u.U.
multiresistente Erreger übertragen werden
können, wenn Hygienemängel in der Pflege
zugelassen werden.
Mitarbeiter ambulanter Pflegedienste müs-
sen zur Problematik der multiresistenten
Erreger
umfassend
und
aktuell
geschult
sein.
Wichtigste und wirksamste Maßnahme zur
Prävention von multiresistenten Keimen ist
die Händehygiene:
y
Tragen von Handschuhen und Schutzklei-
dung (patientenbezogen, Schutzkleidung
kann in der Wohnung des zu Pflegenden
verbleiben) bei allen Pflegemaßnahmen
notwendig, bei denen Kontakt zu Körper-
ausscheidungen und damit auch Kontakt
zu Erregern möglich ist (Bettenmachen,
Katheterpflege, Wundversorgung usw.)
y
Nach Ablegen der Handschuhe ist eine
hygienische Händedesinfektion erforder-
lich.
y
Beim Verlassen des Zimmers ist eine
hygienische Händedesinfektion durchzu-
führen.
y
Gegenstände und Flächen sind bei Kon-
tamination einer Scheuer-Wischdesin-
fektion zu unterziehen.
y
Entsorgungsgüter sind sofort in geeigne-
ten verschließbaren Plastesäcken/ -tüten
dem Müll beizugeben. Spitze und scharfe
Gegenstände, von denen eine Verlet-
zungsgefahr ausgehen kann, sind in
durchstichsicheren Behältnissen verpackt
in den Müll zu geben.
y
Sofern nicht grundsätzlich Einwegmate-
rial als Schutzkleidung getragen wird, ist
textile Schutzkleidung mindestens bei
60°C zu waschen.
y
Bei der Gefahr der Erregerübertragung
durch Aerosole sollte ein Mund-Nasen-
Schutz getragen werden.
Sollte eine Sanierung eines Patienten, der
mit MRSA besiedelt ist, aus Gründen der
Infektionsprävention im Rahmen der häusli-
chen Pflege notwendig sein, sind alle dazu
erforderlichen Maßnahmen mit dem behan-
delnden Hausarzt abzusprechen und sorgfäl-
tig durchzuführen (siehe auch 2.5):
y
Dekontamination des Nasenraumes mit
geeigneten Präparaten
y
Dekontamination der Haut durch tägliche
Ganzkörperwaschung einschließlich
Kopfhaare, anschließend Seiflappen und
Handtücher wechseln
y
Infizierte Hautstellen täglich behandeln
y
Antiseptische Behandlung der Mundhöhle
und des Rachenraumes durch Austupfen,
Spülen oder Gurgeln mit Antiseptika
y
Desinfektion persönlicher Gegenstände (z.
B. Brille, Haarbürste, Rasierapparat)
y
Täglicher Wäschewechsel

18 |
V. caMRSA - der ambulant erworbene MRSA
Der Begriff „caMRSA“ steht für ambulant
erworbenen („
c
ommunity-
ac
quired“)
M
ethicillin-
r
esistenten
S
taphylococcus
a
ureus.
MRSA sind bisher vor allem als
Erreger nosokomialer Infektionen bekannt.
Man spricht hier auch von haMRSA (hospi-
tal-acquired MRSA). Im Gegensatz dazu
verursacht caMRSA überwiegend Infektionen
im ambulanten Bereich, auch bei jungen und
gesunden Menschen ohne erkennbare Risi-
kofaktoren. Klinisch manifestiert sich eine
Infektion oft durch multiple und rezidivie-
rende Abszesse und tiefgehende Haut- und
Weichteilinfektionen, aber auch lebensbe-
drohliche Erkrankungen kommen vor.
Charakteristisch ist die Fähigkeit von
caMRSA-Stämmen, den Pathogenitätsfaktor
Panton-Valentine-Leukozidin zu produzieren
(PVL-MRSA).
Staphylococcus aureus
und MRSA
Staphylokokken kommen beim Menschen
sowohl als Kommensalen von Haut und
Schleimhäuten als auch als Krankheitserre-
ger vor. Die wichtigste Spezies in der Hu-
manmedizin ist
Staphylococcus aureus.
Die
klinische Symptomatik der durch diesen
Erreger verursachten Erkrankungen umfasst
invasive Infektionen, toxin-vermittelte
Erkrankungen (z. B. Lebensmittelvergiftun-
gen) sowie Mischformen.
Bei den Infektionen handelt es sich bei-
spielsweise um Furunkel, Karbunkel, Impeti-
go, Wundinfektionen, Otitis media, aber
auch Endokarditis, Pneumonie und Sepsis.
Mischformen sind die Dermatitis exfoliativa
(Ritter-Erkrankung), bullöse Impetigo und
das Syndrom des Toxischen Schocks.
Da 70 bis 80% der
S. aureus
-Stämme in
Deutschland Penicillinase bilden, sind bei der
Therapie Penicillinase-feste Penicilline Mittel
der Wahl.
In den letzten zwanzig Jahren haben sich
Methicillin-resistente Staphylokokken
(MRSA) als Problemkeim in medizinischen
Einrichtungen zunehmend verbreitet. In
Deutschland sind inzwischen über 20% aller
am Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für
Staphylokokken untersuchten
S. aureus
-
Isolate MRSA.
MRSA sind resistent gegen
alle
Beta-
Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalo-
sporine, Carbapeneme). Testsubstanz für die
Methicillin-Resistenz ist Oxacillin, weshalb
synonym zu MRSA auch der Begriff „ORSA“
(Oxacillin-resistenter
S. aureus
) verwendet
wird.
Angriffspunkt aller Beta-Laktam-Antibiotika
ist eine für den Zellwandaufbau der Bakteri-
en essentielle Transpeptidase, die auch
Penicillin-Bindeprotein (PBP) genannt wird.
Beta-Laktame hemmen die Aktivität dieser
Transpeptidase und somit den Zellwandauf-
bau. MRSA verfügen über ein verändertes
Penicillin-Bindeprotein PBP2a mit einer
geringen Affinität zu Beta-Laktamen, so dass
trotz Anwesenheit von Beta-Laktam-
Antibiotika die Zellwandsynthese mithilfe
PBP2a ablaufen kann.
Da die genetische Information für die Beta-
Laktam-Resistenz (mecA-Gen) oft gemein-
sam mit anderen Resistenzgenen erworben
wird, handelt es sich bei MRSA häufig um
multiresistente Erreger. Weitere Resistenzen
sind beispielsweise gegen Chinolone, Makro-
lide, Tetracycline und Aminoglykoside ge-
richtet. In den USA, wo die Prävalenz von
MRSA unter
S. aureus
- Isolaten inzwischen
bei 35 bis 70% liegt, hat der um das 10fache
angestiegene Verbrauch von Vancomycin
schon zum ersten Auftreten Vancomycin-
resistenter MRSA geführt. Bei solchen Erre-
gern sind die therapeutischen Möglichkeiten
drastisch eingeschränkt.
Risikofaktoren für Infektionen mit MRSA
sind längere Aufenthalte im Krankenhaus
oder in Pflegeeinrichtungen, intensivmedizi-
nische Maßnahmen, längere Antibiotika-
behandlung, chirurgische Eingriffe, Vorliegen
einer Grunderkrankung und engere Kontakte
mit „MRSA-positiven“ Menschen. Aufgrund
der eingeschränkten Therapiemöglichkeiten
haben Infektionen mit MRSA im Vergleich zu
sensiblen
S. aureus
eine schlechtere Progno-
se.
caMRSA
Pathogenitätsfaktor Panton-Valentine-
Leukozidin
Das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) ist
ein porenbildendes Zellgift, das hochspezi-
fisch an polymorphkernige Leukozyten und
Makrophagen bindet. Durch die Poren wer-
den chemotaktische Faktoren freigesetzt, die
zu Vasodilatation und vermehrtem Einstrom
von Leukozyten führen. Die Zelle wird lysiert
und stirbt. Es kann zu großflächigen Ge-
websnekrosen kommen.
PVL ist ein aus zwei Komponenten zusam-
mengesetztes Protein, das durch das lukF-
lukS-Gen codiert wird. Dieses Gen ist auf
einem Plasmid lokalisiert, das durch Bakte-
riophagen zwischen verschiedenen
S.
aureus
-Stämmen übertragen werden kann.
Resistenzfaktoren
PVL-MRSA haben in der Regel ein schmale-
res Resistenzspektrum als haMRSA. Neben
der Resistenz gegen Beta-Laktam-
Antibiotika (mecA-Gen-vermittelt) verfügen
caMRSA meist nur über eine weitere Resis-
tenz, oft gegen Makrolide oder Chinolone.
Der in Mitteleuropa verbreitetste Stamm
weist eine Fusidinsäure-Resistenz auf (far-1-
Gen). Da Fusidinsäure vor allem in der Der-
matologie als Lokal-Antibiotikum Anwen-
dung findet, muss hier die Möglichkeit einer
Selektion von resistenten caMRSA-Stämmen
besonders beachtet werden.
Klinik
Typischerweise verursachen caMRSA rezidi-
vierende und multiple Abszesse, die familiär
gehäuft auftreten können, sowie tiefgehende
Haut- und Weichgewebeinfektionen, oft
ohne erkennbare Eintrittspforte. Furunkel,
Karbunkel, Wundinfektionen, Panaritium und
nicht-bullöse Impetigo kommen vor. Seltene,
aber schwere Krankheitsbilder sind die
nekrotisierende Fasziitis sowie die
nekrotisierende Pneumonie. Letztere tritt oft
als Superinfektion eines grippalen Infekts vor
allem bei Kindern, Jugendlichen und jungen
Erwachsenen auf und hat eine Letalität von
ca. 70%.
Epidemiologie
Erste Fälle von PVL-MRSA wurden Anfang
der 1990er-Jahre bei nationalen Minderhei-
ten in den USA und Australien beschrieben.
Bald darauf wurden vermehrt ambulant
erworbene Infektionen mit MRSA bei Kin-

| 19
dern registriert. 1996 starben vier Kinder in
den USA an nekrotisierender Pneumonie
durch PVL-MRSA. Dadurch erfuhr der Erreger
größere Aufmerksamkeit und der Begriff
„community-acquired“ MRSA wurde einge-
führt.
In Europa wurde der erste Fall einer Infekti-
on mit caMRSA 2001 beschrieben. Retro-
spektive Analysen aus der Region Regens-
burg zeigten allerdings, dass dort schon
1995 ein Fall von caMRSA auftrat. 2004
waren 1,1% der am Nationalen Referenz-
zentrum für Staphylokokken untersuchten
MRSA-Isolate aus Deutschland caMRSA.
2005 betrug ihr Anteil 1,5%, 2006 bereits
2,7%. Dabei handelt es sich wahrscheinlich
um eine Untererfassung. In der Region um
Regensburg ist die Situation am besten
untersucht. Dort wurde bei nachträglichen
Analysen von MRSA-Isolaten aus den Jahren
1995 bis 2004 ein stetiger Anstieg des An-
teils von caMRSA-Isolaten registriert. 2004
gehörten 12% aller
S. aureus
-Isolate aus
verschiedenen Infektionen zu den PVL-
MRSA.
In den USA haben sich caMRSA in den letz-
ten Jahren zum häufigsten Erreger ambulant
erworbener Haut- und Weichteilinfektionen
entwickelt. Ihr Anteil an Infektionen durch
S.
aureus
liegt inzwischen bei 60 bis 75%.
Diagnostik und Therapie
Eine gezielte mikrobiologische Diagnostik
auf caMRSA im ambulanten Bereich sollte
durchgeführt werden bei rezidivierenden und
familiär gehäuft auftretenden Abszessen und
tiefgehenden Haut- und Weichteilinfektio-
nen.
An erster Stelle der Diagnostik steht die
Analyse des Resistenzmusters. Die Resistenz
gegen Fusidinsäure ist immer caMRSA-
verdächtig! Die weiterführende Diagnostik
umfasst den Nachweis des mecA-Gens
(Methicillin-Resistenz) und des lukF-lukS-
Gens (PVL) mit der Polymerase-
Kettenreaktion (PCR).
Sinnvoll ist auch eine molekularbiologische
Typisierung der Erregerstämme, um epidemi-
ologische Zusammenhänge aufklären zu
können.
Zur Therapie steht eine Kombination von
Cotrimoxazol und Rifampicin oder von
Clindamycin und Rifampicin zur Verfügung.
Reserve-Antibiotikum ist Linezolid. Bei
Infektionen mit caMRSA müssen auch klei-
nere Solitärfurunkel antibiotisch behandelt
werden.
Bei Betroffenen und ihren Kontaktpersonen
sollten Abstriche aus dem Nasenvorhof
genommen werden, falls diese positiv sind,
auch an anderen Körperstellen (Rachen,
Leiste, Perineum, jeweils mit einem frischen
Abstrichtupfer).
Bei Trägertum sollten über 5 Tage Sanie-
rungsmassnahmen erfolgen:
y
Dekolonisation der Nasenvorhöfe:
3 x tgl. Mupirocin-Nasensalbe
y
Dekolonisation des Rachenraumes:
3 x tgl. Gurgeln mit 0,1%iger Chlor-
hexdinlösung
y
Dekolonisation anderer Körperstellen:
1 x tgl. Ganzkörperwaschung einschliess-
lich der Haare mit einer antiseptischen
Waschlotion
y
Flächendesinfektion der Dusche/Wanne
nach jeder Benutzung
Übertragung und Hygieneempfehlungen
Zur Übertragung kommt es zwischen Men-
schen, die engen körperlichen Kontakt haben
oder Hygieneartikel (Handtücher, Seifen,
Deoroller, Rasierer etc.) gemeinsam benut-
zen, also beispielsweise zwischen Familien-
mitgliedern, Geschlechtspartnern, Sportlern,
medizinischem Personal und Patienten.
Infektionen mit caMRSA sind Schmierinfek-
tionen. Dementsprechend ist die hygienische
Händedesinfektion mit einem VAH-
gelisteten alkoholischen Desinfektionsmittel
die wichtigste Hygienemaßnahme.
y
Isolierung oder Kohortenisolierung besie-
delter Patienten
Bei Auftreten von caMRSA in medizinischen
Einrichtungen gelten die gleichen Empfeh-
lungen wie bei MRSA:
y
Strikte Händehygiene des medizinischen
Personals
y
Anlegen eines patientenbezogenen
Schutzkittels bei Betreten des Zimmers
y
Tragen von Einmalhandschuhen und
Mund-Nasen-Schutz bei der Pflege am
Patienten
y
Mindestens tägliche Wischdesinfektion
aller patientennahen oder potentiell kon-
taminierten Flächen
y
Verwendung patientenbezogener Stetho-
skope, Thermometer u.ä.
y
Information von Patienten und Angehöri-
gen
y
Körperpflegegegenstände
nicht
gemein-
sam benutzen
Im ambulanten Bereich gilt:
y
Wäsche bei mindestens 60°C waschen
y
Verbandswechsel mit no-touch-Technik
y
Eine Einschränkung sozialer Kontakte ist
nicht erforderlich.
Die Einbestellung caMRSA-positiver Patien-
ten in die Arztpraxis sollte am Ende der
Sprechzeiten erfolgen, anschließend ist eine
gründliche Flächendesinfektion durchzufüh-
ren. Alle mitbehandelnden medizinischen
Einrichtungen müssen informiert werden.
Eine Häufung von zwei oder mehr zusam-
menhängenden Fällen von caMRSA ist mel-
depflichtig an das zuständige Gesundheits-
amt.

20 |
VI. Maßnahmen bei MRSA-positiven Patienten im Rettungsdienst/
Krankentransportwesen
Die Krankentransporte stehen an der Naht-
stelle zwischen Krankenhäusern mit den
notwendigen strengen Hygienemaßnahmen,
stationären Pflegeeinrichtungen und dem
ambulanten Bereich, in dem das Einhalten
von Standardhygiene im Umgang mit MRSA-
Patienten ausreichend ist. Dies führt häufig
zu Verunsicherungen im Umgang mit MRSA-
Kolonisierten/-Infizierten. Hieraus resultieren
zum Teil übertriebene Schutzmaßnahmen,
wie das Tragen von virusdichten Schutzover-
alls, Atemhalbmasken etc.
Bei MRSA (Methicilin-resistenter
Staphylococcus aureus)
handelt es sich um
S.-aureus
-Stämme, die durch Resistenz
gegen Methicillin und andere Antibiotika
dieser Substanzgruppe gekennzeichnet sind.
MRSA werden derzeit anhand ihres Auftre-
tens sowie zusätzlicher Faktoren (u.a. spezi-
fischer Virulenzfaktoren) in hospital acquired
(haMRSA) und community acquired
(caMRSA) unterteilt.
In den meisten Fällen erfolgt die Übertra-
gung von MRSA durch die Hände. Daher
kommt der Händedesinfektion eine ent-
scheidende Bedeutung zu.
Die Notwendigkeit strenger Hygienemaß-
nahmen im Umgang mit MRSA-Besiedelten/
-Infizierten im Krankenhaus besteht unter
anderem auf Grund der dort befindlichen
häufig besonders infektionsgefährdeten
Patienten, der pflegerischen Maßnahmen
und anderer Eingriffe, die eine potentielle
MRSA-Verbreitung und -Infektion erleich-
tern. Die Einsatzkräfte von Rettungs- oder
Transportdiensten sind beim Transport von
MRSA-besiedelten oder -infizierten Patien-
ten nicht stärker infektionsgefährdet als
beim Transport anderer Patienten, wenn die
Grundregeln der Hygiene eingehalten wer-
den. Diese dienen vor allem dem Schutz von
nachfolgend transportierten Patienten.
6.1.
Allgemeines
y
Spezielle Regelungen zu MRSA müssen
im
Hygieneplan
vorhanden sein.
y
Für die Durchführung des Patiententrans-
portes sind
Spezialfahrzeuge
wie Infekti-
ons-KTW oder -RTW
nicht erforderlich
.
y
Nur
eingewiesenes, geschultes Einsatz-
personal
sollte MRSA-positive Patienten
transportieren/ betreuen.
y
Alle nicht für den Transport notwendigen
Utensilien sollen zur Vereinfachung der
anschließenden Desinfektionsmaßnah-
men vor dem Transport in Schubladen
o.ä. deponiert werden.
y
Das Einsatzpersonal sowie die Zielein-
richtung ist über die MRSA-Besiedlung/ -
Infektion des Patienten
vorab zu infor-
mieren,
um erforderliche Schutzmaß-
nahmen veranlassen zu können.
6.2.
Patientenvorbreitung und Transport
y
Wunden oder Läsionen müssen frisch
verbunden bzw. dicht abgedeckt sein.
y
Patienten sollen (wenn klinisch möglich)
einen Mund-Nasen-Schutz tragen.
y
Vor dem Transport führt der Patient,
wenn möglich, eine hygienische Hände-
desinfektion durch.
y
Der Transport soll als Einzeltransport mit
frischer Bett- bzw. Körperwäsche oder
Abdeckung der Transportliege/ des Trans-
portstuhles erfolgen.
y
Achtung: Persönliche Gegenstände des
Betroffenen (Brille, Hörgeräte, ...) sind
häufig kontaminiert. Es empfiehlt sich,
diese einzutüten.
y
Bei engem Kontakt zu dem Patienten
muss das Transportpersonal einen fri-
schen Schutzkittel und Handschuhe anle-
gen.
y
Einsatzpersonal ohne direkten, pflegeri-
schen Patientenkontakt (z. B. ggf. Fahrer)
muss keine über das übliche Maß hinaus-
gehenden Schutzmaßnahmen einhalten.
Ein Schutzkittel, um die Kontamination der
Arbeitskleidung zu verhindern, ist ausrei-
chend. Das Tragen von so genannten
„Infektionsschutzanzügen“/ Overalls bei
MRSA ist
nicht erforderlich.
Diese führen
lediglich zu Verunsicherung des Patienten
und seines Umfeldes und stigmatisieren den
Betroffenen möglicherweise.
y
Während des Transportes ist die Verbin-
dung zum Fahrerraum geschlossen zu
halten (Zwischenfenster schließen, Ver-
ständigung über Sprechanlage, möglichst
keine Innenlüftung mit geschlossenem
Luftkreislauf verwenden).
y
Unmittelbar nach Beendigung des Kon-
taktes/Transportes, auch nach dem Aus-
ziehen der Handschuhe, ist eine hygieni-
sche Händedesinfektion durchzuführen.
y
Bei intubierten/tracheotomierten oder
maschinell beatmeten Patienten mit
MRSA ist ein Mund-Nasen-Schutz beim
endotrachealen Absaugen durch das Per-
sonal zu tragen. Ebenso ist im Falle eines
durchzuführenden Verbandswechsels per-
sonalseitig ein Mund-Nasen-Schutz zu
tragen.
y
Im Fahrerraum dürfen keine potentiell
kontaminierte Schutzkleidung oder be-
nutzte Einmalhandschuhe getragen (oder
gelagert) werden.
6.3. Desinfektionsmaßnahmen und Ma-
terialentsorgung
y
Für sämtliche Desinfektionsmaßnahmen
(Flächen-, Hände-, Hautdesinfektion) sind
entsprechende
VAH-gelistete Mittel
in
der vorgeschriebenen Konzentration und
Einwirkzeit zu verwenden.
y
Sichtbare Kontaminationen (z. B. Sputum,
Blut, Sekrete, etc.) sind, wie bei jedem
Transport üblich, sofort mit einem Ein-
malwischtuch, das mit Flächendesinfekti-
onsmittel getränkt wurde, zu entfernen.
Anschließend ist eine Scheuer-Wisch-
Desinfektion durchzuführen.
y
Nach Abschluss des Patiententransportes
sind alle Materialien, Geräte, Instrumente
und Flächen, die direkten Kontakt mit
dem Patienten hatten, zu desinfizieren.
y
Alle waagerechten Oberflächen des
Fahrzeuginnenraumes sind einer Scheu-
er-Wisch-Desinfektion zu unterziehen.
y
Einmalartikel sind entsprechend sachge-
recht zu entsorgen.
y
Wäsche, Bezüge und Abdeckungen sind
auszuwechseln, in geschlossenen, dichten
Wäschesäcken zu verpacken und einem
desinfizierenden Waschverfahren zuzu-
führen.
y
Danach ist vom Einsatzpersonal eine
hygienische Händedesinfektion durchzu-
führen.
y
Das Einsatzfahrzeug inklusive Innenaus-
stattung sowie das Einsatzpersonal ist

| 21
nach Abschluss der Maßnahmen wieder
uneingeschränkt einsetzbar.
Abweichungen von diesen Empfehlungen
sind unter Berücksichtigung besonderer
Umstände im Einzelfall zu entscheiden.
Literatur
1. Robert Koch-Institut. Empfehlungen zur
Prävention und Kontrolle von
Methicillin-resistenten
Staphylococcus
aureus
-Stämmen (MRSA) in Kranken-
häusern und anderen medizinischen Ein-
richtungen. Bundesgesundheitsbl 1999;
42: 954-958
2. Spors J, Popp W, Werfel U, Hansen D,
Lembeck T. Infektionsgefahren im Ein-
satzdienst, Berlin 2004, Lehmanns Media
– LOB.de
3. Informationsblatt des Niedersächsischen
Landesgesundheitsamtes in Zusammen-
arbeit mit dem Fachausschuss Infekti-
onsschutz des Landesverbandes Nieder-
sachsen der Ärztinnen und Ärzte des Öf-
fentlichen Gesundheitsdienstes.
Methicillin-resistente
Staphylococcus
aureus
(MRSA) in Rettungs- und Kran-
kentransportdiensten
4. Landesinstitut für den öffentlichen
Gesundheitsdienst Nordrhein-Westfalen,
Dezernat 5.2 Hygiene in Krankenhäusern
und anderen Einrichtungen. Umgang mit
multiresistenten Erregern (MRSA/ VRE)
im Krankentransport
5. Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe
(ABAS). Technische Regeln für Biologi-
sche Arbeitsstoffe, Biologische Arbeits-
stoffe im Gesundheitswesen und in der
Wohlfahrtspflege: TRBA 250, Ausgabe
Nov. 2003, Änderung und Ergänzung Juli
2006, Ergänzung April 2007

22 |
VII. Enterobakterien und Nonfermenter mit problematischen Resis-
tenzen durch ESBL, AmpC-Beta-Laktamasen, Carbapenemasen
1942 begann mit der industriellen Produkti-
on des Penicillins die Ära der Anti-
biotikatherapie. Anfangs war damit die
Hoffnung verbunden, bakterielle Infektionen
bald beherrschen zu können. Doch bereits
wenige Jahre nach Einführung des Penicillins
musste man feststellen, dass verschiedene
bakterielle Krankheitserreger die Fähigkeit
entwickelt hatten, Penicillin mit Hilfe eines
neuen Enzyms, der Beta-Laktamase, zu
spalten. Die reaktive Resistenzentwicklung
bei zuvor sensiblen Spezies hat sich seither
nach Einführung neuer Antibiotika regelmä-
ßig wiederholt und stellt vor allem bei Auf-
treten von Resistenzen gegen mehrere Sub-
stanzgruppen in einem Mikroorganismus
eine zunehmende Bedrohung dar.
Neben dem Methicillin-resistenten
Staphylococcus aureus
(MRSA) und den
Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE)
treten zunehmend gramnegative Stäbchen-
bakterien mit problematischen Resistenzen
auf. Als Erreger nosokomialer Infektionen
sind hier vor allem gramnegative
Nonfermenter und Enterobakterien, die
Resistenzen gegen neuere Cephalosporine
und Carbapeneme aufweisen, von Bedeu-
tung.
Enterobakterien
Die Familie der
Enterobacteriaceae
umfasst
eine große Zahl unterschiedlicher Spezies.
Die relativ anspruchslosen, nicht sporenbil-
denden, fakultativ anaeroben, gramnegati-
ven Stäbchen sind, ähnlich den
Nonfermentern, in der Umwelt weit verbrei-
tet. Viele sind Bestandteil der Darmflora von
Mensch und Tier. Ein kleiner Teil von ihnen
ist obligat humanpathogen (beispielsweise
Shigella
spp., manche Salmonellen-Spezies,
manche
Escherichia-coli
-Pathovare u.a.), die
meisten Angehörigen dieser Familie sind
jedoch fakultativ pathogen. Problematische
Resistenzen treten gehäuft bei
Escherichia
coli
und
Klebsiella
spp. auf.
Nonfermenter
Diese Gruppe umfasst eine Vielzahl unter-
schiedlicher Gattungen und Arten, die in der
Umwelt ubiquitär verbreitet sind und bei-
spielsweise in Oberflächengewässern, im
Erdboden und auf Pflanzen vorkommen. Es
handelt sich um anspruchslose, nicht spo-
renbildende gramnegative Stäbchenbakteri-
en. Klinisch bedeutsam sind vor allem die
opportunistischen Krankheitserreger
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, Stenotrophomonas maltophilia
und
Burkholderia cepacia,
aber auch andere
Spezies werden bei menschlichen Infektio-
nen nachgewiesen.
7.1.
Resistenzentwicklung
Enterobakterien
Verschiedene Spezies von Enterobakterien
besitzen natürlicherweise bestimmte anti-
mikrobielle Resistenzen, beispielsweise
Klebsiella pneumoniae
gegenüber Ampicillin
und Carbenicillin und
Proteus mirabilis
gegenüber Polymyxin, Tetracyclin und
Nitrofurantoin (1). Hier interessieren jedoch
vor allem die teilweise übertragbaren Breit-
spektrum-Resistenzen, die durch Extended-
Spectrum Beta-Laktamasen (ESBL), AmpC-
Beta-Laktamasen und Carbapenemasen (wie
z. B. Metallo-Beta-Laktamasen) entstehen.
Die genetische Information für diese Enzyme
ist häufig gemeinsam mit anderen Resis-
tenzgenen auf einem übertragbaren Plasmid
lokalisiert, so dass die betreffenden Stämme
oft multiresistent sind. Darüber hinaus
stabilisiert die gemeinsame Lokalisation
mehrerer Resistenzgene auf einem Plasmid
deren Vorkommen, da durch die Anwendung
jedes einzelnen Antibiotikums, gegen das ein
Resistenzgen vorliegt, ein Selektionsdruck
ausgeübt wird.
Beta-Laktamasen sind Enzyme, die von
gramnegativen Bakterien in den peri-
plasmatischen Raum zwischen Cytoplasma-
membran und äußerer Membran freigesetzt
werden und eindringende Beta-Laktam-
Antibiotika hydrolysieren. Beta-Laktamasen,
die allerdings keine Cephalosporine der 3.
Generation hydrolisieren, sind seit langem
bei manchen Enterobakterien bekannt. Sie
sind plasmidkodiert, ihre genetische Infor-
mation liegt also auf einem zusätzlich zum
bakteriellen Chromosom vorhandenen, zwi-
schen verschiedenen Bakterienstämmen
durch Konjugation übertragbaren DNA-Ring.
Durch (Punkt-)Mutationen in bekannten
plasmidkodierten Beta-Laktamasen kann das
Wirkspektrum dieser Enzyme so erweitert
werden, dass es auch Cephalosporine der 3.
Generation, also häufig gegen Entero-
bakterien eingesetzte Antibiotika, umfasst.
Sie werden Extended-Spectrum Beta-
Laktamasen (ESBL) genannt. ESBL werden
durch Beta-Laktamase-Inhibitoren wie
Clavulansäure oder Sulbactam gehemmt (2,
3).
ESBL
In Deutschland sind vor allem die ESBL-
Enzyme der TEM-, SHV- und CTX-M-Gruppe
endemisch, kodiert durch die Gene bla
TEM,
bla
SHV und blaCTX-M. Unterschiedliche Affini-
täten der verschiedenen Gruppen und Vari-
anten von Enzymen zu den verschiedenen
Beta-Laktam-Antibiotika bewirken ein je-
weils charakteristisches Resistenzspektrum,
wobei praktisch alle ESBL gegen Cefpodoxim
resistent sind. TEM ESBL- und SHV ESBL-
bildende Stämme sind resistent gegen
Ceftazidim und CTX-M ESBL-bildende gegen
Cefotaxim (3), Resistenzen gegen weitere
Cephalosporine der Gruppe sind variabel.
Neben ESBL verursachen vor allem AmpC-
Beta-Laktamasen Resistenzen gegen neuere
Cephalosporine. Bestimmte gramnegative
Bakterien verfügen natürlicherweise über ein
chromosomales ampC-Gen, beispielsweise
Enterobacter cloacae, E. coli, Citrobacter
freundii,
aber auch
P. aeruginosa.
Dieses Gen
kann durch unterschiedliche Mechanismen
mobilisiert und durch Lokalisation auf einem
Plasmid übertragbar werden. Auf diesen
Plasmiden sind häufig weitere Resistenzen
kodiert, z. B. gegen Aminoglykoside,
Tetracycline, Trimethoprim und Sulfonamide.
Im Gegensatz zu ESBL werden die AmpC-
Beta-Laktamasen nicht durch Beta-
Laktamase-Inhibitoren gehemmt. Sie vermit-
teln außerdem ein breiteres Resistenzspekt-
rum als ESBL und sind resistent gegen alle
Beta-Laktam-Antibiotika, außer gegen
Cephalosporine der 4. Generation (Cefepim,
Cefpirom) und Carbapeneme.
AmpC-Beta-Laktamasen
Chromosomale ampC-Gene vermitteln in der
Regel low-level-Resistenzen, können aber
durch Mutation (Inaktivierung) des zugehö-
rigen Repressors oder durch Mutation (Über-
expression) des zugehörigen Promotors
klinisch relevant werden (2, 3).

| 23
Auch die sogenannten Carbapenemasen sind
Beta-Laktamasen mit einem im Vergleich zu
ESBL und AmpC-Beta-Laktamasen noch
einmal erweiterten Wirkspektrum, das Peni-
cilline, Cephalosporine und Carbapeneme
umfassen kann. Aus der Gruppe der Beta-
Laktame können lediglich Monobactame
(Aztreonam) noch wirksam sein.
Carbapeneme gelten als die Antibiotika mit
dem breitesten Wirkspektrum und werden
als Reservetherapeutika bei ESBL-Bildnern
eingesetzt.
Carbapenemasen
Natürlicherweise kommen chromosomal
lokalisierte Metallo-Beta-Laktamasen – eine
der molekularen Hauptfamilien der
Carbapenemasen – bei bestimmten grampo-
sitiven und gramnegativen Bakterien vor,
u.a.
bei Bacillus cereus, S. maltophilia
und
Aeromonas hydrophila
. Klinisch bedeutsam
sind die plasmidkodierten Metalloenzyme
der Familien IMP und VIM, die bei verschie-
denen Enterobakterien,
Acinetobacter
spp.
und
Pseudomonas
spp. nachgewiesen wer-
den. Metallo-Beta-Laktamasen werden nicht
durch Beta-Laktamase-Inhibitoren gehemmt,
aber durch den Chelator EDTA (3).
Im August 2010 wurde in Lancet Infectious
Diseases (5) von multiresistenten Entero-
bakterien mit der sogenannten New Delhi
Metallo-Beta-Laktamase (NDM-1) berichtet.
Die untersuchten Isolate waren hochresis-
tent gegen alle Antibiotika ausgenommen
Tigecyclin, ein neueres Tetracyclinderivat,
und Colistin, ein älteres Antibiotikum mit
ungünstigem Nebenwirkungsprofil. NDM-1
scheint in einigen Gegenden in Indien und
Pakistan endemisch zu sein. In Groß-
britannien wurde NDM-1 vor allem bei
Personen, die zuvor in Indien ärztlich behan-
delt worden waren, nachgewiesen. Auch in
Deutschland wurden schon vereinzelt NDM-
1-bildende Stämme identifiziert (6).
Nonfermenter
Bei
P. aeruginosa
kann die Carbapenem-
Resistenz auf verschiedenen Mechanismen
beruhen. Neben Metallo-Beta-Laktamasen
und
Klebsiella-pneumoniae
-Carbapenema-
sen (KPC) kann sie auch oder zusätzlich
durch verminderten Influx infolge von
Porinveränderungen sowie durch gesteigerte
Efflux-Mechanismen bedingt sein (7).
P.
aeruginosa
besitzt zudem ein chromosomal
lokalisiertes ampC-Gen, das durch eine
Punktmutation dereprimiert werden kann
(2).
Beta-Laktamasen der Gruppe D nach Ambler
(sogenannte Oxacillinasen) mit
Carbapenemase-Aktivität sowie Metallo-
Beta-Laktamasen kommen auch bei
A.
baumannii
vor. Metallo-Beta-Laktamasen
wurden als natürliche Resistenz auch bei
S.
maltophilia
nachgewiesen (2).
Der Austausch resistenzkodierender Plasmide
zwischen Enterobakterien und Non-
fermentern wurde bei Patienten mit Misch-
infektionen beobachtet (2).
7.2.
Epidemiologie
Enterobakterien
Seit 1983 gibt es Publikationen über
plasmidkodierte Resistenzen gegen
Cephalosporine der 3. Generation bei
Enterobakterien. Ende der 80er-Jahre kam es
zu ersten epidemischen Ausbreitungen in
Frankreich und den USA (2).
In einer dänischen Studie zum Nachweis von
ESBL im Krankenhaus wurden 65% der
ESBL-Kolonisationen bzw. -infektionen
nosokomial erworben, 40% der kolonisierten
Patienten entwickelten eine Infektion (8).
Besonders hohe Kolonisierungsraten treten
in Langzeitpflegeeinrichtungen auf (9).
In Deutschland wiesen laut Resistenzstudie
der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) von
2007 im ambulanten Bereich 6,7%, auf
Allgemeinstationen im Krankenhaus 10,3%
und auf Intensivstationen 11,4% der unter-
suchten
E.coli
-Isolate ein ESBL-typisches
Resistenzmuster auf. 2004 waren durch-
schnittlich 5,1% der
E.coli
-Isolate ESBL-
Phänotypen, 2007 waren es bereits 10,3%.
Bei
K. pneumoniae
stieg der Anteil ESBL-
bildender Isolate von 7,3% (2004) auf 10,3%
(2007), bei
Klebsiella oxytoca
blieb er mit
etwas über 12% konstant (4). Am häufigsten
kommen CTX-M-15 ESBL vor, die über ein
besonders breites Hydrolysespektrum verfü-
gen (12).
Auffällig ist auch die Zunahme von ESBL-
bildenden Enterobakterien mit gekoppelter
Fluorochinolon-Resistenz bei Harnwegs-
infektionen im ambulanten Bereich, wo eine
Selektion möglicherweise durch eine man-
gelnde Kontrolle der Antibiotikaeinnahme
begünstigt wird (3).
Carbapenem-resistente Enterobakterien sind
in Deutschland noch selten. Im Zeitraum Mai
und Juni 2010 wurden am Nationalen Refe-
renzzentrum für gramnegative Krankenhaus-
erreger 24 Carbapenemase-tragende Entero-
bakterienstämme nachgewiesen, vier mit
Metallo-Beta-Laktamase (11). In den USA
hingegen stieg der Anteil Carbapenem-
resistenter Isolate bei nosokomialen Infekti-
onen durch
Klebsiella
spp., die am Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)
erfaßt wurden, von <1% im Jahr 2000 auf
8% im Jahr 2007 (10). In einigen Gegenden
der USA haben sich
Klebsiella pneumoniae
-
Carbapenemasen (KPC) verbreitet (20, 21).
Die Kontamination der Patientenumgebung
und auch die Umweltresistenz von ESBL-
Enterobakterien sind scheinbar weniger
ausgeprägt als bei MRSA und VRE, es findet
wohl auch seltener eine Übertragung von
Patient zu Patient statt (9).
Nonfermenter
In der PEG-Resistenzstudie 2007 waren
11,2% der
P. aeruginosa
-Isolate von Allge-
meinstationen und 18,4 % der Isolate von
Intensivstationen resistent gegen Ceftazidim
als Vertreter neuerer Cephalosporine. Für die
Imipenem- bzw. Meropenem-Resistenz
lagen die Werte bei 7,3% bzw. 2,9% auf
Allgemeinstationen und 9,2% bzw. 6,1% auf
Intensivstationen. Problematisch hohe Resis-
tenzraten gab es auch gegen Ciprofloxacin
sowohl im ambulanten (19,8%) als auch im
klinischen Bereich (18,5%) sowie gegen
Gentamicin und Piperacillin in Kombination
mit einem Beta-Laktamase-Inhibitor (4).
International wurden bisher Ausbrüche
nosokomialer Infektionen insbesondere
durch ESBL-bildende
E. coli, K. pneumoniae,
E. cloacae, Acinetobacter
spp. und
P.
aeruginosa
beschrieben (2).
7.3.
Klinik und Risikofaktoren
Enterobakterien
E. coli
und
K. pneumoniae
sowie weitere
Enterobakterien sind im ambulanten Bereich
häufige Erreger von Harnwegsinfekten. Im
Rahmen nosokomialer Infektionen werden
sie ebenfalls vor allem bei Harnwegs-
infektionen, aber auch bei Atem-
wegsinfektionen, Pneumonie und Sepsis
nachgewiesen (1, 3). Enterobakterien verfü-
gen über unterschiedliche Virulenzfaktoren,
ESBL-Bildner sind dabei nicht virulenter als
empfindliche Stämme.

24 |
Risikofaktoren für den Erwerb einer Koloni-
sation oder Infektion mit ESBL-bildenden
Enterobakterien bzw. Risikogruppen bei/
unter hospitalisierten Patienten sind (13):
y
Vorangegangener längerer Aufenthalt im
Krankenhaus, auf der Intensivstation oder
in einer Langzeitpflegeeinrichtung
y
Vorangegangene Antibiotika-Therapie,
v.a. mit Cephalosporinen der 3. Generati-
on, Ciprofloxacin und Cotrimoxazol
y
Anliegen medizinischer Devices (Harn-
wegskatheter, Tubus, Tracheo-, Gastrost-
oma)
y
Vorliegen eines Decubitalulcus
y
Neugeborene
Colodner et al. (14) untersuchten die Risiko-
faktoren für eine ambulant erworbene
Harnwegsinfektion durch ESBL-Bildner.
Diese umfassten:
y
Krankenhausaufenthalt in den vorange-
gangenen 3 Monaten
y
Antibiotikatherapie in den vorangegan-
genen 3 Monaten (speziell: Cephalos-
porine der 2. und 3. Generation,
Fluorochinolone, Penicillin)
y
Alter >60 Jahre
y
Vorliegen eines Diabetes
Die Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf
bei Bakteriämien durch ESBL-Bildner im
Vergleich zu nicht-ESBL-bildenden Entero-
bakterien wurden von Schwaber und Carmeli
(15) in einer Metaanalyse erfasst, in die 16
Studien einbezogen wurden. Das Risiko einer
initial inadäquaten Therapie war bei Patien-
ten mit ESBL um den Faktor 5,5 erhöht, das
Risiko an der Infektion zu versterben war
fast doppelt so hoch.
Nonfermenter
P. aeruginosa
ist einer der häufigsten Erreger
nosokomialer Infektionen. Er wird u.a. bei
Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen,
Sepsis und der beatmungsassoziierten
Pneumonie nachgewiesen (16).
Von den zahlreichen Spezies des Genus
Acinetobacter
ist vor allem
A. baumannii
klinisch relevant. Katheterassoziierte
Bakteriämien und Sepsisfälle sowie nosoko-
miale Pneumonien werden durch ihn ausge-
löst, seltener Wundinfektionen (17).
In der Fall-Kontroll-Studie von Aloush et al.
(18) ergaben sich als Risikofaktoren für den
Erwerb einer nosokomialen Infektion mit
multiresistenten
P. aeruginosa:
y
Aufenthalt auf der Intensivstation
y
Bettlägerigkeit
y
Invasive Devices
y
Vorangegangene Therapie mit Breitspekt-
rum-Cephalosporinen oder Amino-
glykosiden
Patienten, die an Infektionen durch multire-
sistente
P. aeruginosa
-Stämmen litten,
hatten ein mehr als vierfach erhöhtes Risiko
zu versterben, ein mehr als fünffach erhöh-
tes Risiko, zusätzliche medizinische Eingriffe
zu benötigen und wurden im Anschluss an
den Krankenhausaufenthalt häufiger in
Rehabilitationszentren oder Langzeitpflege-
einrichtungen verlegt.
In einem systematischen Review, in dem 55
Studien zu multiresistenten
A. baumannii
und 42 Studien zu multiresistenten
P.
aeruginosa
berücksichtigt wurden, kamen
die Autoren zu dem Schluss, dass Erwerb
und Verbreitung der Erreger mit einem
Fehlen von festgelegten Maßnahmen zur
Infektionskontrolle und mit der breiten
Anwendung neuerer Cephalosporine assozi-
iert waren (19).
7.4.
Diagnostik und Therapie
Für die phänotypische Resistenzbestimmung
beim Vorliegen von ESBL, AmpC-Beta-
Laktamasen und Metallo-Beta-Laktamasen
werden die unterschiedlichen Eigenschaften
hinsichtlich Resistenzspektrum und
Hemmbarkeit herangezogen (siehe Tabelle
1). Insbesondere wenn mehrere
Resistenzgene in einem Isolat vorliegen, sind
die Ergebnisse unklar.
Bei Cefpodoxim besteht ab einer minimalen
Hemmkonzentration (MHK) von 8 mg/l, bei
Cefotaxim und Ceftazidim ab 2 mg/l be-
gründeter Verdacht auf das Vorliegen von
ESBL. Er wird durch das Absenken der MHK-
Werte in Gegenwart von Clavulansäure
bestätigt (MHK
Cephalosporin/
MHK
Cephalosporin+Inhibitor ≥8).
AmpC-Bildner weisen zusätzlich erhöhte
MHK-Werte gegen Cefoxitin auf und sind
nicht
durch Clavulansäure hemmbar.
Erhöhte MHK-Werte für Carbapeneme, die
jedoch gerade noch im sensiblen oder im
intermediären Bereich liegen können und die
durch Zugabe von EDTA deutlich reduziert
werden, deuten auf das Vorliegen einer
Metallo-Beta-Laktamase hin. Verdächtig
sind MHK-Werte ab 2 mg/l für Ertapenem,
Imipenem und Meropenem (Ausnahme:
isolierte MHK-Erhöhung für Imipenem bei
Proteus
spp.,
Providencia
spp.
und
Morganella
spp., denen ein anderer Mecha-
nismus zugrunde liegt) (2, 3, 11).
Die genaue Differenzierung der unterschied-
lichen Beta-Laktamasen ist allerdings nur
mit molekularbiologischen Methoden mög-
lich. Die häufigsten ESBL- und AmpC-
Enzymfamilien können mittels Multiplex-
PCR nachgewiesen werden. Auch Metallo-
Beta-Laktamasen werden mittels PCR und
Sequenzierung detektiert (2, 3).
Die Übertragbarkeit der Resistenzgene kann
im Konjugationsexperiment überprüft wer-
den (3).
Für die Therapie kommen bei nachgewiese-
ner Empfindlichkeit Carbapeneme,
Fluorochinolone, Aminoglykoside sowie
Tigecyclin, Fosfomycin und Polymyxine
(Colistin) in Frage (9, 12). Bei
K. pneumoniae
wurden bereits Resistenzen gegen Tigecyclin
und Polymyxin B beschrieben, auch
Nonfermenter können gegen Polymyxine
resistent sein (22, 23, 24).
In einer Multicenterstudie an Patienten mit
ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen
durch ESBL-
E. coli
aus Spanien waren z. B.
100% der Isolate sensibel gegenüber
Fosfomycin, 93% der Patienten wurden
damit erfolgreich behandelt (25).
7.5.
Hygienemaßnahmen und Prävention
Enterobakterien
Enterobakterien können über kontaminierte
Gegenstände oder Flächen per Schmierinfek-
tion auf Patienten übertragen werden. Auch
lebensmittelassoziierte Ausbrüche sowie die
Übertragung durch Aerosole bei
oropharyngealer Besiedelung wurden be-
schrieben (9, 26). Am häufigsten erfolgt die
Verbreitung jedoch, wie auch bei
Methicillin-resistentem
Staphylococcus
aureus
(MRSA) und Vancomycin-resistenten
Enterokokken (VRE), direkt über die Hände
des medizinischen Personals.
Das Robert Koch-Institut empfiehlt bei
Auftreten von Enterobakterien mit ESBL,
AmpC- oder Metallo-Beta-Laktamasen ein
ähnliches Vorgehen wie beim Auftreten von
MRSA, ohne Erfordernis eines Mund-Nasen-
Schutzes, ausgenommen bei Tätigkeiten mit
Kontakt zu kontaminierten Aerosolen (2, 12).

| 25
Ausführliche Empfehlungen zum Umgang
mit Patienten mit hochresistenten Entero-
bakterien wurden in einer Konsensus-
empfehlung aus Baden-Württemberg erar-
beitet (9). Nach dieser Empfehlung erfolgen
die Maßnahmen im medizinischen Bereich in
Abhängigkeit vom Resistenzspektrum und
nach Risikobereichen (siehe Tabelle 2):
1.
Händedesinfektion
:
Standardhygiene:
y
Vor und nach Tätigkeiten mit mögli-
cher Kontamination
y
Nach jeder Manipulation an koloni-
sierten/infizierten Körperstellen vor
Kontakt zu anderen Körperstellen
y
Nach Ausziehen der Handschuhe
y
Immer vor Verlassen des Zimmers
y
Vor anderen Tätigkeiten im Zimmer, z.
B. Kurven schreiben
2. Handschuhe bei Kontakt zu kolonisier-
ten/ infizierten Körperstellen oder Sekre-
ten, Ablegen vor anderen Tätigkeiten am
Patienten oder im Zimmer
3. Tragen von Einmalschürzen bei Gefahr
der Kontamination (z. B. Verbandswech-
sel, Absaugen
4. Mund-Nasen-Schutz bei Tätigkeiten mit
Kontakt zu kontaminierten Aerosolen
5. Gezielte Desinfektion bei akzidentieller
Kontamination
6. Tägliche Wischdesinfektion der patien-
tennahen Flächen
7. Schlussdesinfektion nach Entlassung
Zusätzlich zu den Maßnahmen der Stan-
dardhygiene
Barrierepflege:
y
Tragen langärmeliger Schutzkittel und
Handschuhe bei jedem pflegerischen,
therapeutischen und diagnostischen Kon-
takt zum Patienten. Wird der Kittel mehr-
fach verwendet, muss er im Patienten-
zimmer verbleiben und sichergestellt
werden, dass die Innenseite nicht konta-
miniert wird.
y
Flüssigkeitsdichte Schürzen bei Gefahr
der Durchfeuchtung
Zusätzlich zu den Maßnahmen der Stan-
dardhygiene und der Barrierepflege
Zimmerisolierung:
y
Im Einzelzimmer oder in der Kohorte,
jedoch nur Patienten, die mit gleicher
Spezies und gleichem Resistenzmuster
besiedelt/ infiziert sind
Alle mit- und weiterbehandelnden Personen
müssen informiert werden.
Besucher betroffener Patienten sollen eben-
falls informiert und in die Händedesinfektion
eingewiesen werden. Sie sollten den Kontakt
zu anderen Patienten meiden.
Aufgrund der mangelhaften Datenlage gibt
es keine einheitliche Empfehlung. Wahr-
scheinlich ist ein rektales Screening sinnvoll
bei
Screening:
y
Aufnahme auf die Intensivstation
y
Kontaktpatienten von Patienten mit
Carbapenemase-Bildnern
y
Wiederaufnahme von Patienten mit
Carbapenemase-Bildnern in der Anamne-
se
Die Identifizierung von ESBL-Trägern durch
ein einmaliges rektales Screening ist jedoch
unzuverlässig.
Ein zuverlässiges Dekontaminationsschema
ist nicht bekannt und die Datenlage zum
Erfolg von Sanierungsmaßnahmen ist wider-
sprüchlich. Deshalb erfolgt keine einheitliche
Empfehlung.
Sanierung:
Bei dreimalig negativen Abstrichen von allen
Besiedelungsorten einschließlich rektal,
jeweils im Abstand von zwei Tagen entnom-
men, frühestens zwei Tage nach Absetzen
der Antibiotikatherapie.
Aufhebung der Isolierung:
Hier sollte eine Typisierung der Isolate ange-
strebt werden. Eine Isolierung kann auch
angezeigt sein, wenn sie nicht dem Schema
der Tabelle 2 entspricht.
Maßnahmen in der Ausbruchssituation:
Krankenhäuser und ambulant operierende
Praxen unterliegen einer Aufzeichnungs-
pflicht (nach § 23 IfSG). Eine Häufung von
zwei oder mehr Fällen mit vermutetem oder
wahrscheinlichem epidemiologischen Zu-
sammenhang ist an das zuständige Gesund-
heitsamt meldepflichtig (nach § 6 Abs. 3
IfSG).
Nonfermenter
Für das Auftreten hochresistenter
Nonfermenter existieren keine gesonderten
Empfehlungen. Das Vorgehen sollte sich an
den Empfehlungen für Enterobakterien
orientieren.
Tabelle 1: Substratspektrum und Hemmbarkeit verschiedener Beta-Laktamasen
Enzym
Antibiotika
Hemmung durch
AP
CPD
CTX
CAZ
FOX
IMP
CLV
EDTA
TEM ESBL
R
R
V
R
S
S
ja
nein
SHV ESBL
R
R
V
R
S
S
ja
nein
CTX-M ESBL
R
R
R
V
S
S
ja
nein
AmpC-Beta-Laktamase
R
R
R
R
R
S
nein
nein
Metallo-Beta-Laktamase
R
R
R
R
R
R
nein
ja
AP = Aminopenicillin, CPD = Cefpodoxim, CTX = Cefotaxim, CAZ = Ceftazidim, FOX = Cefoxitin
IMP = Imipenem, CLV = Clavulansäure, R = Resistent, V = Variabel, S = Sensibel

26 |
Tabelle 2: Maßnahmen nach Resistenzspektrum und Risikobereich (nach: von Baum et al, 2010)
Resistenz gegen
Dritt-Generations-Cephalosporine zusätzlich Chinolone
zusätzlich Carbapeneme
Ambulanz
Standardhygiene
Standardhygiene
Barrieremaßnahmen
Normalstation
Standardhygiene
Barrierepflege
Zimmerisolierung
Risikopatienten
ggf. Barrierepflege
ggf. Zimmerisolierung
Zimmerisolierung
Literatur
1. Tschäpe H, Reissbrodt R, Prager R.
Enterobacteriaceae, Vibrionaceae,
Aeromonadaceae.
In: Neumeister B,
Geiss HK, Braun RW, Kimmig P. Mikrobi-
ologische Diagnostik, 2nd edn. Georg
Thieme Verlag Stuttgart 2009; 476-493
2. Witte W, Mielke M. Beta-Laktamasen
mit breitem Wirkspektrum.
Bundesgesundheitsbl 2003; 46: 881-890
3. Robert Koch-Institut. ESBL und AmpC:
Beta-Laktamasen als Hauptursache der
Cephalosporin-Resistenz
bei
Enterobakterien. Epid Bull 2007; 28:
247-250
4. Kresken M, Hafner D, Schmitz FJ,
Wichelhaus TA. PEG-Resistentstudie
2007
5. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR
et al. Emergence of a new antibiotic re-
sistance mechanism in India, Pakistan,
and the UK: a molecular, biological, and
epidemiological study. Lancet Infect Dis.
2010; 10(9): 597-602
6. Robert Koch-Institut. Zum Auftreten von
multiresistenten Erregern mit der
Carbapenemase NDM-1 („New-Delhi
Metallo-Beta-Laktamase“). Stand:
12.08.2010
7. Shah PM. Carbapeneme – eine Über-
sicht. Chemother J 2008; 17: 114-119
8. Schumacher H, Bengtsson B, Bjerre-
gaard-Andersen H, Jensen TG. Detection
of extended-spectrum-beta-lactamases.
The reliability of methods for suscepti-
bility testing as used in Denmark. APMIS
1998; 106: 979-986
9. von Baum H, Dettenkofer M, Heeg P,
Schröppel K, Wendt C.
Konsensusempfehlung Baden-
Württemberg: Umgang mit Patienten
mit hochresistenten Enterobakterien in-
klusive ESBL-Bildnern. Hyg Med 2010;
35: 40-45
10. Centers for Disease Control and Preven-
tion (CDC). Guidance for control of in-
fections with Carbapenem-resistant or
Carbapenemase-producing
Enterobacte-
riaceae
in acute care facilities. MMWR
2009; 58(10): 256-260
11. Robert Koch-Institut. Carbapenemase-
tragende gramnegative Erreger im Zeit-
raum Mai bis Juni 2010. Epid Bull 2010;
28: 267
12. Robert Koch-Institut. Multiresistente
Klebsiella pneumoniae
mit ESBL, AmpC-
und Metallo-Beta-Laktamasen. Epid Bull
2008; 14: 110-113
13. Dandekar PK, Tetreault J, Quinn JP,
Nighingale CH, Nicolau DP. Prevalence
of extended spectrum beta-lactamase
producing
Escherichia
coli und
Klebsiella
isolates in a large community teaching
hospital in Conneticut. Diagn Microbiol
Infect Dis 2004; 49: 37-39
14. Colodner R, Rock W, Chazan B et al. Risk
factors for the development of ex-
tended-spectrum beta-lactamase-
producing bacteria in nonhospitalized
patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2004; 23(3): 163-167
15. Schwaber MJ, Carmeli Y. Mortality and
delay in effective therapy associated
with extended-spectrum Beta-
Lactamase production in
Enterobacteria-
ceae
bacteriaemia: a systematic review
and meta-analysis. J Antimicrob
Chemother 2007; 60(5): 913-920
16. Tammer I, Clarici A, Thies F, König B,
König W. Nonfermenter:
Pseudomonas
spp. und verwandte Spezies. In: Neu-
meister B, Geiss HK, Braun RW, Kimmig
P. Mikrobiologische Diagnostik, 2nd edn.
Georg Thieme Verlag Stuttgart 2009;
476-493
17. Seifert H.
Acinetobacter
spp. In: Neu-
meister B, Geiss HK, Braun RW, Kimmig
P. Mikrobiologische Diagnostik, 2nd edn.
Georg Thieme Verlag Stuttgart 2009;
493-496
18. Aloush V, Navon-Venezia S, Seigman-
Igra Y, Cabili S, Carmeli Y. Multidrug-
resistant
Pseudomonas aeruginosa:
risk
factors and clinical impact. Antimicrob
Agents Chemother 2006; 50(1): 43-48
19. Falagas M, Kopterides P. Risk factors for
the isolation of multi-drug resistant
Aci-
netobacter baumannii
and
Pseudomonas
aeruginosa:
a systematic review of the
literature. J Hosp Infect 2006; 64(1): 7-
15
20. Robert Koch-Institut.
Klebsiella-
pneumoniae
-Carbapenemase
in
Deutschland nachgewiesen! Epid Bull
2008; 22: 173-174
21. Landman D, Bratu S, Kochar S et al.
Evolution of antimicrobial resistance
among
Pseudomonas aeruginosa, Acine-
tobacter baumannii
and
Klebsiella
pneumoniae
in Brooklyn, NY. J Antimi-
cob Chemother 2007; 60: 78-82
22. Al-Qadheeb NS, Althawadi S, Alkhalaf A,
Hosaini S, Alrajhi AA. Evolution of tige-
cycline resistance in
Klebsiella pneumo-
niae
in a single patient. Ann Saudi Med
2010; (Epub ahead of print)
23. Elemam A, Rahimian J, Doymaz M. In
vitro evaluation of antibiotic synergy for
Polymyxin B-resistant carbapenemase
producing
Klebsiella pneumoniae
. J Clin
Microbiol 2010; (Epub ahead of print)
24. McGowan JE. Resistance in nonferment-
ing gram-negative bacteria: multidrug
resistance to the maximum. Am J Med
2006; 119: 29-36
25. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM
et al. Community infections caused by
extended-spectrum Beta-Lactamase-
producing
Escherichia coli.
Arch Intern
Med 2008; 168(17): 1897-1902
26. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Ex-
tended-spectrum Beta-Lactamase-
producing organisms. J Hosp Inf 2009;
73: 345-354

| 27
VIII. E S B L - MERKBLATT für Alten- und Pflegeheime
ESBL
y
Gramnegative Erreger (z. B.
Escherichia
coli, Klebsiella
spp. ,
Proteus
spp., Serratia
spp.,
Enterobacter
spp. ,
Citrobacter
spp.,
Salmonella
spp.) mit ausgeprägter Multi-
resistenz
y
Sie produzieren
E
xtended-
S
pectrum
B
eta-
L
aktamasen, dies sind Enzyme, die Beta-
Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalo-
sporine, Monobactame) zerstören
y
Folge
nur noch einzelne oder gar keine
Antibiotika sind therapeutisch wirksam
Infektionsquelle
y
Der kolonisierte oder infizierte Bewohner
y
Hauptreservoir: Intestinaltrakt
y
Typische Infektionen: Harnwegsinfek-
tionen, Pneumonien
Übertragung
y
Hauptsächlich über die Hände
y
Indirekt über Flächen und Gegenstände
nach Kontamination
Empfohlene Schutzmaßnahmen
y
Ohne direkten pflegerischen Kontakt sind
keine besonderen Schutzmaßnahmen
notwendig.
Maßnahmen
Erläuterungen
Einzelzimmer
y
Keine generelle Unterbringung in Einzelzimmer
y
Unterbringung angepasst an das Infektionsrisiko (cave: offene Wunden, Immunsuppri-
mierte, Katheter-, Sondenträger)
y
Kohortenisolierung möglich
Schutzkittel
y
Bei Kontaminationsgefahr
y
Bei pflegerischen Kontakt
y
Bewohnerbezogen
Mund-Nasen-Schutz
y
Bei Tätigkeiten, bei denen Aerosole entstehen können (z. B. Nachweis im Nasen-
Rachenbereich)
Händedesinfektion
y
Vor und nach pflegerischem Bewohnerkontakt
y
Vor Verlassen des Zimmers
y
Nach Ablegen von Schutzhandschuhen
Einmalhandschuhe
y
Erforderlich bei pflegerischem Bewohnerkontakt
y
Erforderlich bei möglichem Kontakt mit erregerhaltigem Material, Körperflüssigkeiten,
Ausscheidungen, Sekreten
y
Nach Ablegen: Händedesinfektion!
Flächen und Gegenstände
y
Scheuer-Wisch-Desinfektion mit VAH-gelistetem Mittel
y
Umgebungsdesinfektion der Handkontaktflächen pro Schicht
y
Sofortige Desinfektion bei Kontamination mit erregerhaltigem Material
Pflegeutensilien
(Steckbecken, Urinflasche)
y
Bewohnerbezogene Anwendung
y
Nach Gebrauch desinfizieren
Bettwäschewechsel
y
Im üblichen Rahmen
y
Desinfizierendes Waschverfahren
Geschirr
y
Geschirrspülautomat
Speisereste
y
Normale Entsorgung
Abfall
y
Normale Entsorgung
Sozialkontakte zu z. B. Angehörigen,
Besuchern
y
In der Regel keine Einschränkungen
y
Keine Schutzkleidung und Handschuhe
y
Besucher und Bewohner regelmäßig in Händehygiene unterweisen

28 |
Behandlung/ Therapie
Behandlung
Erläuterung
Kolonisierte Bewohner
nicht
empfohlen
y
Antibiotikagabe zur Dekontamination von Trägern wird nicht empfohlen.
y
Belehrung über persönliche Hygienemaßnahmen, wenn Mitarbeit des
Bewohners möglich
y
Ggf. Festlegung eines Intervalls zur Nachkontrolle (wie lange die Koloni-
sation andauert, ist bisher unbekannt)
Infizierte Bewohner
ja
y
Behandlung mit Antibiotika zwingend notwendig
y
Absprache mit behandelndem Arzt
y
Nachkontrolle des Therapieerfolges
Kolonisiertes Personal
nicht
empfohlen
y
Strikte Einhaltung der Hygienemaßnahmen (insbesondere hygienische
Händedesinfektion)
Wichtig
y
Bei Verlegung von kolonisierten/ infizier-
ten Bewohnern in andere Einrichtungen
oder Krankenhäuser sind diese Einrich-
tungen zu unterrichten. Dies gilt auch für
die Rückverlegung von ESBL-positiven
Heimbewohnern aus dem Krankenhaus.
y
Eine Ablehnung derartiger Personen ist
nicht gerechtfertigt.
y
Die konsequent eingehaltenen und ggf.
situationsbezogen angepassten Stan-
dardhygienemaßnahmen sind in der Re-
gel ausreichend, um eine Erregerübertra-
gung zu vermeiden.

| 29
IX. Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)
Auf der Basis von Literatur-Informationen
soll mit diesem Beitrag eine Zusammenfas-
sung der Problematik Vancomycin-resistente
Enterokokken (VRE) bzw. Glykopeptid-
resistente Enterokokken (GRE) bereitgestellt
werden.
Enterokokken haben seit dem ersten Auftre-
ten Vancomycin-resistenter Stämme in
Europa im Jahr 1986 (15) in den 1990er-
Jahren als Erreger nosokomialer Infektionen
an Bedeutung gewonnen. Sie gehören damit
wie der Methicillin-resistente
Staphylo-
coccus aureus
(MRSA) und Bakterien, die in
der Lage sind, Beta-Laktamasen mit erwei-
tertem Wirkspektrum (Extended-Spectrum
Beta-Lactamases = ESBL) zu bilden, zu der
Gruppe der multiresistenten Erreger (MRE).
Die Kontrolle und Eindämmung dieser Erre-
ger ist von großer Bedeutung, um nicht bei
den Behandlungsmöglichkeiten von Infektio-
nen in eine vor-antibiotische Ära zurückge-
worfen zu werden.
Mikrobiologie und Tenazität von
Enterococcus/ VRE
Enterokokken sind fakultativ anaerobe,
unbewegliche, grampositive Kokken, die als
Bestandteil der Normalflora den Darm von
Menschen und Tieren besiedeln. Sie gehören
der Familie der
Streptococcaceae
an und
tragen das Gruppe-D-Antigen nach
Lancefield. Enterokokken bilden keine Spo-
ren, sind aber sehr umweltresistent. Sie
überstehen Temperaturen bis 60°C mehrere
Minuten und wachsen sowohl bei 10°C als
auch bei 45°C sowie bei einem pH-Wert von
9,6 und Kochsalzkonzentrationen von 6,5%
(10, 32). Auf unbelebten Flächen und Gegen-
ständen sind sie tage- bis wochenlang nach
Kontamination nachweisbar (30). Aus der
beschriebenen Widerstandsfähigkeit gegen
Umwelteinflüsse und der z.T. massiven Aus-
scheidung von Enterokokken bei Inkontinenz,
Diarrhoe, Stomata und besiedelten offenen
Wunden resultiert eine hohe Kontamination
in der Umgebung betroffener Patienten (26,
30, 36).
Resistenz, Virulenz und Epidemiologie von
VRE
Die größte klinische Bedeutung in der Hu-
manmedizin haben
Enterococcus faecalis
und
Enterococcus faecium.
Bei Enterokokken findet sich ein breites
Spektrum an natürlichen und erworbenen
Antibiotikaresistenzen. Enterokokken sind
u.a. primär resistent gegenüber allen
Cephalosporinen (32) sowie vermindert
sensibel gegenüber Fluorchinolonen. Auch
ihre Resistenz gegenüber Antibiotika mit
Wirkung gegen Anaerobier begünstigt ihr
Vorkommen in Krankenhäusern. Insbesonde-
re bei
E. faecium
ist eine erhebliche Resis-
tenzentwicklung zu verzeichnen. So hat die
Mehrzahl der klinischen Isolate (mittlerweile
über 90%) eine Ampicillin-Resistenz erwor-
ben, bei einer Reihe von Stämmen findet
sich eine erworbene Hochresistenz gegen
Aminoglykoside (12, 32).
Etwa 12% der nosokomialen, bakteriell
bedingten Infektionen werden durch Entero-
kokken verursacht (20). So sind sie die
zweit- bzw. dritthäufigsten Erreger nosoko-
mialer Harnwegs- und Wundinfektionen
sowie katheter-assoziierter Septikämien
(17). Sie betreffen als Infektionserreger
meist immunsupprimierte Patienten. Zu
einer starken Vermehrung von Enterokokken
kann es vor allem durch die Anwendung von
Antibiotika mit „Enterokokkenlücke“ (z.B.
Cephalosporine) oder mit Wirkung gegen
Dickdarmanaerobier (z.B. Metronidazol,
Clindamycin), wodurch u.a. das Gleichge-
wicht der darmbesiedelnden Bakterien ge-
stört wird, kommen (21).
Enterokokken gelten nur als bedingt patho-
gen.
E. faecium
besitzt dabei ein wesentlich
geringeres Virulenzpotential als
E. faecalis
.
Allerdings hat v.a.
E. faecium
die Fähigkeit,
extrachromosomale Elemente, die Anti-
biotikaresistenzen kodieren, aufzunehmen
und somit Resistenzen gegen entsprechende
Antibiotika auszubilden (31, 32).
Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) sind
Reserveantibiotika zur Behandlung von
Infektionen mit multiresistenten grampositi-
ven Erregern, z. B. multiresistenten Entero-
kokken (meistens
E. faecium)
und MRSA.
Insbesondere seit der Ausbreitung von MRSA
ist eine starke Zunahme des Vancomycin-
Einsatzes zu verzeichnen.
Vom Auftreten Vancomycin-resistenter
Enterokokken wurde erstmals Ende der
1980er-Jahre zeitgleich in Frankreich und
Großbritannien berichtet, mehr als zwei
Jahrzehnte nach Einführung von
Vancomycin. Inzwischen wurden mehrere
Gene isoliert, die Glycopeptidresistenzen bei
Enterokokken vermitteln, klinisch bedeutsam
sind zwei davon. Das vanA-Gencluster ko-
diert für eine Vancomycin- und Teicoplanin-
Kreuzresistenz. Es liegt sowohl
plasmidlokalisiert als auch auf Transposons
vor (1) und ist zwischen verschiedenen
Enterokokken-Stämmen und auf andere
grampositive Keime übertragbar (6, 16).
Das vanB-Gencluster vermittelt eine
Vancomycinresistenz bei gleichzeitiger
Teicoplaninempfindlichkeit. Es ist meist
chromosomal lokalisiert, teilweise aber
ebenfalls auf andere Enterokokken-Stämme
übertragbar (34). Beide Resistenzgene sind
induzierbar, d.h. sie werden erst unter dem
Selektionsdruck durch Glykopeptid-
Antibiotika tatsächlich exprimiert, was in der
Zellwand der Enterokokken zur Bildung einer
veränderten Glykopeptid-Bindestelle mit
geringerer Affinität für diese Antibiotika
führt (32).
Es gibt Hinweise, dass der Einsatz wachs-
tumsbeschleunigender Glykopeptide in der
industriellen Tiermast maßgeblich an der
Entstehung von VRE beteiligt war. 1997
wurde deshalb der Einsatz dieser Substan-
zen, z. B. Avoparcin, in der Tierhaltung EU-
weit verboten. Eine Studie belegt, dass in
den Niederlanden, wo Avoparcin bis zum
Verbot flächendeckend eingesetzt wurde, 5
bis 10% der gesunden Bevölkerung mit VRE
besiedelt waren. VRE konnte bei Nutztieren,
im Fleisch der Nutztiere, auf Fleischverpa-
ckungen und bei Haustieren nachgewiesen
werden (2, 3, 8, 21, 27).
Nach der Erstbeschreibung der
Glykopeptidresistenz bei Enterokokken kam
es in den USA innerhalb von 13 Jahren zu
einem rasanten Anstieg von VRE-Isolaten
von jeweils ca. 0,5% auf 76,3% bei
E.
faecium
und auf 4,5% bei
E. faecalis
(18).
Gleichzeitig mit der Verbreitung von VRE
trat eine relative Zunahme des Anteils von
E.
faecium
an den durch Enterokokken verur-
sachten Infektionen auf deutlich über 10%
ein, die bisher der klassischen Häufigkeits-
verteilung entsprachen (20).
In Deutschland lag in der PEG-
Resistenzstudie von 2007 (14) der Anteil von
VRE an allen
E.-faecium
-Isolaten bei 10,8%.
Glykopeptid-resistente Isolate von
E. faecalis
wurden dabei nicht gefunden. Im europäi-

30 |
schen Vergleich weisen lediglich Griechen-
land, Irland, Portugal, Italien und Großbri-
tannien höhere Prävalenzen Vancomycin-
resistenter
E. faecium
auf (EARSS-Bericht
2007, (9)). Etwas mehr als die Hälfte der VRE
in Deutschland aus der PEG-Resistenzstudie
2007 zeigten sowohl eine Resistenz gegen
Vancomycin als auch gegen Teicoplanin und
gehörten somit zum VanA-Phänotyp.
Auch in Deutschland ist der Anteil von
E.
faecium
an allen Enterokokken-Infektionen
von ca. 10 auf 20% und mitunter sogar 40%
angestiegen (20, 34).
Epidemische
E.-faecium
-Stämme
Insbesondere seit Mitte 2003 ist ein ver-
mehrtes Auftreten Vancomycin-resistenter
E.
faecium
in deutschen Krankenhäusern bei
infizierten Patienten/ bei Ausbrüchen zu
beobachten (13).
Wodurch wird dieser Anstieg erklärt? Zum
einen kommt die genetische Information für
die Glykopeptidresistenz bzw. Multiresistenz
viel häufiger bei
E. faecium
als bei
E. faecalis
vor und verschafft ersterem einen Selekti-
onsvorteil in Bereichen mit hohem Antibioti-
ka-Selektionsdruck. Zum anderen gehört
eine steigende Anzahl von
E.-faecium
-
Stämmen, die in Krankenhäusern isoliert
werden, einer Linie von sogenannten „hospi-
tal-adapted“
E. faecium
an, die sowohl
Vancomycin-resistent (haVRE) als auch
Vancomycin-sensibel (haVSE) sein können.
Diese ha-Varianten zeigen eine besondere
Ausbreitungsfähigkeit in Kliniken und tragen
eine Reihe von Virulenzmarkern wie
Bacteriocine zum Abtöten konkurrierender
Bakterien, verschiedene Adhäsine wie z. B.
das enterococcal surface protein (esp) zum
Anheften an Wirtszellen und zur Biofilmbil-
dung sowie Hyaluronidase zur Überwindung
des Barriereeffekts des Bindegewebes. Sie
besitzen zusätzlich meist eine Ampicillin-
und eine Fluorchinolon-Hochresistenz. Na-
hezu alle hospital-adaptierten epidemischen
E.-faecium
-Isolate aus Clustern von Infekti-
onen und Besiedlungen im Krankenhaus
lassen sich mittels DNS-Sequenz-basierten
Typisierungen (MLST) dem klonalen Komplex
17 (CC17) zuordnen.
Studien aus den USA und Großbritannien
zeigen, dass die Verbreitung von haVSE im
Krankenhaus oftmals einem Anstieg von VRE
vorausgeht. Die genetische Information für
die Glykopeptid-Resistenz können die ha-
Stämme zu einem späteren Zeitpunkt über
horizontalen Gentransfer erwerben, wenn z.
B. gleichzeitig andere Enterokokken-Klone,
die resistent sind, in der Klinik auftreten (18,
19, 20, 25, 33, 34).
Am Robert Koch-Institut in Wernigerode
wurde untersucht, wie viele der eingesand-
ten sensiblen und resistenten
E.-faecium
-
Isolate aus invasiven Infektionen seit 1991
der epidemischen ha-Gruppe angehören. Von
1991 bis 1996 waren es 50%, von 1997 bis
2003 90 % und seit 2003 sind es über 97%,
so dass hier der Weg für eine weitere Ver-
breitung von VRE geebnet sein könnte (33).
Zurückgeführt werden kann das vermehrte
Vorkommen Vancomycin-resistenter
E.
faecium
somit sowohl auf die Verbreitung
bereits Vancomycin-resistenter
E.-faecium
-
Klone zwischen Krankenhäusern als auch auf
das Auftreten lokaler Ausbrüche, häufig mit
verschiedenen Klonen, die das vanA-
Gencluster über horizontalen Gentransfer
erwerben (32, 34).
Klinik von Enterokokken-Infektionen
Enterokokken sind vor allem als nosokomiale
Erreger bei einer Vielzahl von Infektionen
beschrieben worden, oft im Rahmen von
Mischinfektionen. Sie verursachen v.a.
Harnwegsinfektionen, zudem Wundinfektio-
nen, intraabdominelle Infektionen wie z. B.
Gallenwegsinfektionen und weitere schwere
Infektionen wie Bakteriämien und Endokar-
ditiden. Auch bei neonatalen Infektionen
können sie nachgewiesen werden (20, 21,
23).
In der Pädiatrie entwickeln ca. 10 % der
VRE-besiedelten Patienten im Verlauf eine
Infektion durch VRE. Dabei verursachen VRE
i.d.R. nicht schwerere Infektionen als VSE,
doch bedeutet die initiale Verwendung eines
nicht wirksamen Antibiotikums aufgrund der
Resistenz für schwerkranke Patienten ein
Risiko (21). So haben im Vergleich zu Patien-
ten, die an einer Sepsis mit Vancomycin-
empfindlichen Enterokokken leiden, VRE-
Patienten ein zwei- bis dreifach höheres
Risiko, an einer Enterokokken-Sepsis zu
versterben (11).
In einer Fall-Kontroll-Studie (4) wurde nach-
gewiesen, dass eine Infektion mit VRE im
Vergleich zu einer entsprechenden Kontroll-
gruppe zu gehäuften Verlegungen auf die
Intensivstation (25% versus 14%), häufige-
ren operativen Interventionen (18% versus
10%), erhöhter Mortalität (17% versus 6%),
einer längeren Verweildauer im Krankenhaus
(15,1 versus 8,5 Tage) und zu erhöhten
Kosten (durchschnittlich 52.500 $ versus
32.000 $ pro Patient) führt. Zudem besteht
bei den VRE-Infizierten eine erhöhte Wahr-
scheinlichkeit, dass sie nach ihrer Entlassung
aus dem Krankenhaus in eine medizinische
Langzeit-Einrichtung übernommen werden
müssen, was wiederum weitere Kosten
bedingt (4).
Infektionen mit VRE haben somit beträchtli-
che ökonomische Auswirkungen. Allgemein
sind sie vergesellschaftet mit höherer Mor-
bidität, höherer Mortalität und höheren
Kosten.
In verschiedenen Studien (4, 22, 24) werden
die Zusatzkosten im Krankenhaus bei einer
VRE-Infektion mit 13.000 bis 81.000 $ pro
betroffenem Patient angegeben.
VRE und
Clostridium difficile
Clostridium difficile
ist ein grampositives,
obligat anaerobes, sporenbildendes Stäb-
chenbakterium, das ebenfalls natürlicher-
weise den Darm von Mensch und Tier besie-
delt, aber auch als Erreger schwerer antibio-
tika-assoziierter Diarrhoen gefürchtet wird,
da es sich aufgrund seiner Resistenzeigen-
schaften während einer Behandlung mit
Antibiotika massenhaft vermehren kann.
VRE und
C. difficile
treten oftmals gemein-
sam auf, da beide ähnliche Selektionsvorteile
bei Antibiotikaanwendung sowie eine hohe
Umweltresistenz aufweisen.
Um eine Selektion von VRE zu vermeiden,
sollten lediglich lebensbedrohliche
C.-
difficile
-assoziierte Diarrhoen (CDAD) mit
Vancomycin per os therapiert werden. An-
sonsten wird die Gabe von Metronidazol
empfohlen, sofern es sich um eine CDAD
handelt, die nicht durch Absetzen des auslö-
senden Antibiotikums behandelt werden
kann (21).
VRE und MRSA
Da VRE das vanA- und das vanB-
Resistenzgencluster an Staphylokokken
weitergeben können, müssen VRE-Besiedelte
von MRSA-Besiedelten strikt getrennt wer-
den, um zu verhindern, dass MRSA die
Glykopeptid-Resistenz erwerben. Allerdings
zeigte eine Studie in einer deutschen Univer-
sitätsklinik, dass bereits etwa 10 % der VRE-
Träger zugleich MRSA-Träger sind (26).

| 31
In der Literatur sind bereits wenige Fälle
Vancomycin-resistenter
Staphloycoccus-
aureus
(VRSA)-Infektionen beschrieben (5,
29, 35). So wurde im Juni 2002 von einer
Dialyse-Patientin in den USA, die gleichzei-
tig mit einem MRSA und einem
Vancomycin-resistenten
E. faecalis
infiziert
war, erstmals ein VRSA isoliert, bei dem das
vanA-Gencluster nachgewiesen werden
konnte (5).
In vitro wurde auch eine Übertragung der
Glykopeptid-Resistenz von VRE auf andere
grampositive Keime
(Streptococcus pyoge-
nes
, Listerien) beobachtet (21).
Risikofaktoren für eine VRE-Kolonisation/
-Infektion
Als Risikofaktoren für die Kolonisation und/
oder Infektion mit einem VRE sind vorange-
gangene Antibiotikatherapien z. B. – wie
oben bereits ausgeführt – mit Vancomycin,
Cephalosporinen, Anaerobier-wirksamen
Antibiotika zu nennen. Daneben sind aber
auch patienteneigene und pflegeassoziierte
Faktoren von Bedeutung (11, 20, 21, 31).
Als patienteneigene Risikofaktoren gelten
v.a. das Vorliegen einer schweren
Grunderkankung, einer Immunsuppression (z.
B. bei onkologischen/hämatologischen Pati-
enten), von Verbrennungen, von Niereninsuf-
fizienz sowie der Zustand nach Transplanta-
tionen.
Auch Patienten mit vorangegangenen
intraabdominalen oder Herz-Thorax-Opera-
tionen sowie mit Dauerkathetern der Harn-
wege, zentralvenösen Kathetern (ZVK), mit
perkutaner endoskopischer Gastrostomie
(PEG) und mit Hämodialysekathetern sind
gefährdet.
Aufenthalt auf der Intensivstation, langer
Krankenhausaufenthalt und räumliche und
pflegerische Nähe zu VRE-Patienten erhöhen
ebenfalls das Risiko, einen VRE zu erwerben.
Diagnostik und Therapie von VRE-
Infektionen
Vor Beginn einer Antibiotikatherapie sollte
Material für die mikrobiologische Diagnostik
entnommen werden. Werden bei einer Infek-
tion Enterokokken nachgewiesen, so sollte
eine Speziesidentifizierung und Resistenz-
testung durchgeführt werden.
Da die Empfindlichkeitstestung mittels
Agardiffusion speziell für Glykopeptide kein
optimaler Test ist, ist der Agardiffusionstest
ungeeignet. Die Resistenztestung sollte
daher mittels Bestimmung der minimalen
Hemmkonzentration (MHK = die niedrigste
Antibiotikakonzentration, die das Wachstum
der Erreger hemmt) durchgeführt werden.
Hierzu können z. B. automatisierte Geräte
oder der E-Test eingesetzt werden.
Vancomycin-Resistenz liegt bei einer MHK
von >= 16 µg/ml vor (intermediär empfindli-
cher Bereich: MHK = 8 µg/ml, empfindlicher
Bereich: MHK <= 4 µg/ml, nach DIN 58940).
Die mittels in vitro-Tests messbaren MHK-
Werte gegenüber Vancomycin können vor
allem beim VanA-Typ sehr hoch sein, beim
VanB-Typ sind sie meist einige Stufen unter
denen für VanA (32).
Aufgrund einer unterschiedlichen Expression
des vanB-Genclusters bei verschiedenen
VanB-Typ-Stämmen können zudem die
MHK-Werte für Vancomycin zwischen 4
µg/ml (= sensibel) und 1.000 µg/ml (= hoch-
gradig resistent) liegen (20). Darüber hinaus
sind aber auch Enterokokken-Stämme mit
vanA-Gencluster beschrieben, welche in
vitro nicht als Teicoplanin-resistent, sondern
als Teicoplanin-empfindlich erscheinen
(Teicoplanin: empfindlicher Bereich: <= 2
µg/ml, resistenter Bereich: > 2 µg/ml, nach
EUCAST 29.09.2009).
Da hierdurch die Resistenzerfassung mittels
phänotypischer Methoden erschwert sein
kann, wird der Einsatz molekularbiologischer
Methoden zum Nachweis der entsprechen-
den Resistenzgene empfohlen (20, 32, 34).
Bei Nachweis von VRE sollte frühzeitig eine
chirurgische Sanierung des Infektionsherdes
erfolgen und Devices möglichst entfernt
werden (21).
Mittel der Wahl zur Therapie Vancomycin-
resistenter
E. faecium
sind die neueren
Antibiotika Linezolid oder Tigecyclin, alter-
nativ kommt die Kombination Quinupristin/
Dalfopristin (Wirkung nur gegen
E. faecium;
geringe renale Elimination => nicht bei
Harnwegsinfektionen) oder ggf. Daptomycin
in Frage.
Auch VanB-positive VRE sollen nicht mit
Teicoplanin behandelt werden, da es bei
VanB-Stämmen unter einer Teicoplanin-
Therapie zur Resistenzentwicklung auch
gegen dieses Glykopeptid kommen kann (11,
21).
Inzwischen wurden bereits Quinupristin/
Dalfopristin-, Linezolid- und Tigecyclin-
resistente Enterokokken-Stämme isoliert, die
die Resistenzen meist unter Therapie erwor-
ben haben (20, 21, 34).
Hygienemaßnahmen und Prävention von
VRE
Die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und
Mikrobiologie (DGHM) hat 2007 Empfehlun-
gen zur Prävention und Kontrolle der Aus-
breitung von VRE veröffentlicht (20, 28). Aus
dem Jahr 2006 stammt die Konsensus-
empfehlung Baden-Württemberg zum Um-
gang mit Patienten mit GRE/ VRE (26).
Im Folgenden werden im Wesentlichen die in
der Publikation zum DGHM-Workshop dar-
gelegten wichtigsten Empfehlungen aufge-
führt, ergänzt in einigen Punkten durch die
Konsensusempfehlung Baden-Württemberg.
Die Übertragung von VRE kann über konta-
minierte Gegenstände und über kontami-
nierte patientennahe Flächen erfolgen. Die
meisten Übertragungen von Erregern finden
jedoch über kontaminierte Hände des Perso-
nals statt. Bei Auftreten von VRE in medizi-
nischen Einrichtungen ist daher die konse-
quente Durchführung der hygienischen
Händedesinfektion vor jedem Patientenkon-
takt, nach Ablegen der Handschuhe und vor
Verlassen des Patientenzimmers die wich-
tigste Maßnahme, um eine Übertragung der
Keime auf andere Patienten zu verhindern.
Eine Händedesinfektion kann auch während
der Pflege am Patienten nötig sein, um eine
Verbreitung des VRE auf andere Körperstel-
len zu vermeiden.
Als weitere Maßnahmen zur Verhinderung
von VRE-Übertragungen in medizinischen
Einrichtungen werden empfohlen:
y
Aufnahme-Screening von Risikopatienten
bzw. in definierten Risikobereichen bei
erhöhter lokaler Prävalenz mittels Rektal-
abstrich (Stuhl)
Screening
y
Screening von Kontaktpersonen mittels
Rektalabstrich (Stuhl)
y
Bei Ausbrüchen Ermittlung der realen
lokalen VRE-Prävalenz durch Screening
aller Patienten
y
Keine weiteren Kontrolluntersuchungen
bei bekanntem VRE-Status während des
stationären Aufenthaltes zur Aufhebung
der Isolierungsmaßnahmen (da eine De-
kolonisation durch spontanen Verlust der
Besiedlung nicht zu erwarten und eine
VRE-Eradikation mit den derzeit verfüg-
baren Antibiotika nicht erfolgreich ist)
y
Kein Screening von Personal auf VRE (da
nicht belegt ist, dass ein Mitarbeiter-
Screening vorteilhaft ist)

32 |
y
Isolierung von kolonisierten und infizier-
ten Patienten im Einzelzimmer bzw. in
Kohorte mit eigener Toilette
Allgemeine Hygienemaßnahmen
y
Tragen eines langärmeligen Schutzkittels
bei allen Maßnahmen mit direktem Kon-
takt zum VRE-Patienten. Schutzkittel im
Patientenzimmer belassen. Schutzkittel
mindestens 1 x täglich wechseln
y
Tragen von Einmalhandschuhen bei
möglichem Erregerkontakt. Nach Auszie-
hen der Handschuhe hygienische Hände-
desinfektion
y
Patientenbezogener Einsatz von Untersu-
chungs- und Pflegeutensilien, Desinfekti-
on nach Gebrauch
y
Mindestens tägliche Desinfektion aller
patientennahen Flächen und des Fußbo-
dens im Patientenzimmer, gründliche
Schlussdesinfektion
y
Wäscheabwurf im Patientenzimmer,
desinfizierendes Waschverfahren
y
Geschirr in geschlossenen Transportbe-
hältnissen zur zentralen Geschirraufbe-
reitung transportieren. Aufbereitung in
der Spülmaschine bei mindestens 65°C
y
Strenge Indikationsstellung für alle VRE-
selektionierenden Antibiotika
y
Information aller mit- und weiterbehan-
delnden Ärzte und Therapeuten
Wie bereits oben angeklungen, persistiert
eine Kolonisierung mit VRE i.d.R. längere
Zeit, es gibt keine bewährten Sanierungs-
maßnahmen und Sanierungsversuche sind
meist auf längere Sicht erfolglos (21, 28).
Die wichtigste präventive Maßnahme zur
Eindämmung der VRE-Verbreitung ist der
kritische und kontrollierte Einsatz von Anti-
biotika (Glykopeptide, Cephalosporine, aber
auch gegen Anaerobier wirksame Substan-
zen (7, 21)). Studien legen nahe, dass ledig-
lich 5 bis 46% der tatsächlich durchgeführ-
ten Therapien mit Vancomycin indiziert sind
(21).
Krankenhäuser und ambulant operierende
Praxen unterliegen einer Aufzeichnungs-
pflicht bei Auftreten von VRE (nach § 23
IfSG). Eine Häufung nosokomialer Infektio-
nen, bei denen ein epidemischer Zusammen-
hang wahrscheinlich ist oder vermutet wird,
ist an das zuständige Gesundheitsamt mel-
depflichtig (nach § 6 Abs. 3 IfSG).
Zusammenfassung
Etwa 12% aller nosokomialen Infektionen
sind durch Enterokokken bedingt, in erster
Linie Harnwegs- und Wundinfektionen, aber
auch invasive Infektionen. Betroffen sind
meist Patienten mit eingeschränkter Ab-
wehrlage. Aufgrund ihrer zahlreichen natür-
lichen Resistenzen gegen Antibiotika genie-
ßen Enterokokken im Krankenhaus einen
Selektionsvorteil.
Die Mehrzahl der Enterokokken-Infektionen
(ca. 80%) wird durch
E. faecalis
verursacht,
doch gewinnt
E. faecium
zunehmend an
Bedeutung (ca. 20%), bedingt durch zusätz-
lich vorhandene/ erworbene genetische
Informationen für Virulenzfaktoren und
Antibiotikaresistenzen, die zu einer besonde-
re Ausbreitungsfähigkeit in Krankenhäusern
führen. 97% aller bei invasiven Infektionen
nachgewiesenen
E.-faecium
-Stämme sind
inzwischen solche „epidemischen“ Stämme.
Zudem kommt auch die genetische Informa-
tion für die Glykopeptid- bzw. Vancomycin-
Resistenz überwiegend bei
E. faecium
vor.
Diese kann auf andere Enterokokkenstämme
und auch auf andere grampositive Kokken
übertragen werden, beispielsweise auch auf
S. aureus.
Deshalb dürfen VRE-Patienten
niemals gemeinsam mit MRSA-Patienten
untergebracht werden, um die Entstehung
von Vancomycin-resistenten
S. aureus
(VRSA) zu verhindern!
Ausbrüche durch VRE im Krankenhaus lassen
sich nur durch ein verändertes Hygienere-
gime eindämmen!

| 33
Literatur
1. Arthur M, Courvalin P. Genetics and
mechanisms of glycopeptide resistance
in enterococci. Antimicrob Agents Che-
mother 1993; 37 (8): 1563-1571
2. Bates J et al. Evidence of an animal
origin of vancomycin-resistant entero-
cocci. Lancet 1993; 342: 490-491
3. Bonten M J et al. Vancomycin-resistant
enterococci: why are they here, and
where do they come from? Lancet Infect
Dis 2001; 5: 314-325
4. Carmeli Y et al. Health and economic
outcomes of vancomycin-resistant ente-
rococci. Arch Intern Med 2002; 162:
2223-2238
5. Chang S et al. Infection with vancomy-
cin-resistant
Staphylococcus aureus
containing the vanA resistance gene. N
Engl J Med 2003; 348: 1342-1347
6. Courvalin P. Resistance of enterococci to
glycopeptides. Antimicrob Agents Che-
mother 1990; 34 (12): 2291-2296
7. de Bruin M A, Riley L W. Does vancomy-
cin prescribing intervention affect van-
comycin-resistant enterococcus infec-
tion and colonization in hospitals? A
systemic review. BMC infectious diseases
2007; 7: 24-34
8. DeLisle S, Perl T M. Vancomycin-
resistant enterococci. A roadmap on how
to prevent the emergence and transmis-
sion of antimicrobial resistance. Chest
2003; 123: 504-518
9. EARSS (European Antimicrobial Resis-
tance Surveillance System). EARSS An-
nual Report 2007 der Europäischen
Kommission (European Centre for Dis-
ease Prevention and Control ECDC)
10. Hahn H, Kaufmann SHE, Schulz TF,
Suerbaum S. Enterokokken und weitere
katalasenegative grampositive Kokken.
Medizinische Mikrobiologie und
Infektiologie. Springer Verlag, 6. Auflage
2009: 222-225
11. Huebner J et al. Vancomycin-resistente
Enterokokken. Dtsch Med Wochenschr
2005; 130: 2463-2468
12. Klare I, Witte W. Glykopeptidresistente
Enterokokken: zur Situation in Deutsch-
land. Hyg Med 1997; 2: 31-38
13. Klare I et al. Spread of ampicil-
lin/vancomycin-resistant
Enterococcus
faecium
of the epidemic-virulent clonal
complex-17 carrying the genes esp and
hyl in German hospitals. Eur J Clin Mi-
crobiol Infect Dis 2005; 24 (12): 815-
825
14. Kresken M et al. PEG-Resistenzstudie
2007 – Resistenzsituation bei klinisch
wichtigen Infektionserregern gegenüber
Antibiotika in Deutschland und im mit-
teleuropäischen Raum. Paul-Ehrlich-
Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
15. Leclercq R et al. Plasmid-mediated
resistance to vancomycin and teicopla-
nin in
Enterococcus faecium.
N Engl J
Med 1988; 319: 157-161
16. Leclercq R et al. Transferable vancomy-
cin and teicoplanin resistance in
Entero-
coccus faecium.
Antimicrob Agents
Chemother 1989; 33: 10-15
17. Robert Koch-Institut. Nosokomiale
Infektionen. Heft 8. Gesundheitsbericht-
erstattung des Bundes. Juni 2002
18. Robert Koch-Institut. Zum Auftreten und
zur Verbreitung glycopeptidresistenter
Enterokokken. Epid Bull 2005; 17: 149-
150
19. Robert Koch-Institut. Zum gehäuften
Auftreten von glykopeptidresistenten
Enterococcus faecium
in südwestdeut-
schen Krankenhäusern. Epid Bull 2005;
17: 150-155
20. Robert Koch-Institut. Vancomycin-
resistente Enterokokken in deutschen
Krankenhäusern 2006/2007. Epid Bull
2008; 23: 179-189
21. Simon A et al. Vancomycin-resistente
Enterokokken (VRE) - Übersicht zu Be-
deutung, Prävention und Management in
der Pädiatrie. Hyg Med 2004; 7/8: 259-
275
22. Song X et al. Effect of nosocomial van-
comycin-resistant enterococcal bacte-
remia on mortality, length of stay, and
costs. Infect Control Hosp Epidemiol
2003; 24 (4); 251-256
23. Sood S et al. Enterococcal infections and
antimicrobial resistance. Indian J Med
Res 2008; 128: 11-121
24. Stosor V et al.
Enterococcus faecium
bacteremia: does vancomycin resistance
make a difference? Arch Intern Med
1998; 158 (5): 522-527
25. Suppola J P et al. vanA and vanB incor-
porate into an endemic ampicillin-
resistant vancomycin-sensitive
Entero-
coccus faecium
strain: effect of interpre-
tation of clonality. J Clin Microbiol
1999; 37: 3934-3939
26. von Baum H et al. Konsensusempfehlung
Baden-Württemberg: Umgang mit Pati-
enten mit GRE/ VRE. Hyg Med 2006; 1/2:
30-33
27. van den Bogaard AE et al. The effect of
banning avoparcin on VRE carriage in
The Netherlands. J Antimicrob
Chemother 2000; 46: 146-147
28. Vonberg RP et al. Prävention und Kon-
trolle der Ausbreitung von Vancomycin-
resistenten Enterokokken. Ergebnisse ei-
nes Workshops der Deutschen Gesell-
schaft für Hygiene und Mikrobiologie.
Anaesthesist 2007; 56: 151-157
29. Weigel LM et al. High-level vancomycin-
resistant
Staphylococcus aureus
(VRSA)
isolates associated with a polymicrobial
biofilm. Antimicrob Agents Chemother
2007; 51: 231-238
30. Wendt C et al. Survival of vancomycin-
resistant and vancomycin-susceptible
enterococci on dry surfaces. J Clin Mi-
crobiol 1998; 36 (12): 3734-3736
31. Wendt C et al. Vancomycin-resistente
Enterokokken – Epidemiologie, Risiko-
faktoren und Prävention. Dt Ärztebl
1998; 95 (25): A-1604-A-1611
32. Werner G et al. Vancomycin-resistente
Enterokokken – Epidemiologie, Diagnos-
tik, Typisierung, Trends. Mikrobiologe
2007; 7/8: 57-74
33. Werner G. Vancomycin-resistente Ente-
rokokken – ein Problem in Deutschland?
Robert Koch-Institut Wernigerode; Vor-
trag PEG Tagung 2008. Chemother J
2008; 5: 233
34. Werner G. et al. Vancomycin-resistente
Enterokokken. Chemother J 2008; 5:
183-193
35. Whitener C J et al. Vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus
in the absence of
vancomycin exposure. Clin Infect Dis
2004; 38 (8): 1049-1055
36. Yamaguchi E et al. Colonization pattern
of vancomycin-resistant Enterococcus
faecium. Am J Infect Control 1995; 22:
202-206

34 |
X. Hygienemaßnahmen bei Vorkommen von Clostridium difficile -
eine AWMF-Leitlinie
Clostridium difficile
ist bekannt als Verursa-
cher der Antibiotika-assoziierten Entero-
colitis und der Pseudomembranösen Colitis,
vor allem bei älteren, immungeschwächten
Patienten sowie bei Früh- und Neugebore-
nen. Das klinische Bild reicht hierbei von
einer passager erhöhten Stuhlfrequenz bis
hin zu schwersten septischen Krankheitsbil-
dern mit letalem Ausgang.
Auslöser der Krankheit sind - wie der Name
vermuten lässt - häufig eine Antibiotika-
oder Chemotherapie.
Die Symptomatik wird durch spezifische
Toxine (TcdA und TcdB) hervorgerufen, wel-
che ebenfalls für die (Schnell)Diagnostik von
Bedeutung sind. Es wurden molekularbiolo-
gische Nachweismethoden etabliert, aber der
Erreger kann relativ problemlos angezüchtet
werden, da er umweltresistente Sporen
ausbildet. Auch aus dem unbelebten Umfeld
des Patienten kann man noch nach Tagen
C.
difficile
anzüchten.
Die Sporen stellen das besondere kranken-
haushygienische Problem bei diesem Keim
dar, denn sie sind nicht nur sehr umwelt-
resistent, sondern auch alkoholischen
Desinfektionsmitteln gegenüber unemp-
findlich. Die Sporen von
C. difficile
lassen
sich leicht nosokomial verbreiten.
Die neueren Entwicklungen zeigen, dass von
einer Zunahme der Virulenz und Resistenzei-
genschaften auszugehen ist. Es treten ver-
mehrt nosokomiale Infektionen auf, wobei
auch jüngere Patienten betroffen sind.
Ein „rationaler und gezügelter Umgang mit
Antibiotika“ (in enger Abstimmung zwischen
behandelnden Ärzten und Fachärzten für
Mikrobiologie) stellt das eine Standbein des
nötigen Vorgehens dar. Darüber hinaus muss
bei erkrankten Patienten unbedingt auf die
Einhaltung der erforderlichen Hygienemaß-
nahmen geachtet werden, um eine Weiter-
verbreitung auf andere Patienten zu verhin-
dern. Hierzu hat der Arbeitskreis „Kranken-
haus- und Praxishygiene“ der Arbeitsge-
meinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
schen Fachgesellschaften (AWMF) eine
tabellarische Übersicht mit den erforderli-
chen Hygienemaßnahmen erarbeitet und
veröffentlicht.
Diese sollen hier (in der Form gestrafft, aber
inhaltlich vollständig) vorgestellt werden.

| 35
Checkliste: Hygienemaßnahmen bei
Clostridium difficile
Isolierung
Patienten mit massiven und unkontrollierbaren Durchfällen: Einzelzimmer;
Für stabilisierte Patienten: mindestens eigene Toilette;
Bei Ausbrüchen: Kohortenisolierung;
Patienten zu gründlichem Händewaschen und -desinfektion nach Toilettenbesuch anhalten!
Kontaktpersonen
Schutzkittel (diesen im Patientenzimmer - vor Verlassen - entsorgen); Gründliche Händedesin-
fektion und anschließende -waschung;
Besucher sind einzuweisen!
Aufhebung der Isolierung
Sobald die klinischen Symptome (Durchfall, Tenesmen) abgeklungen sind;
Aber:
Immunsupprimierte Patienten nicht mit
C. difficile
-Trägern (unabhängig von deren klinischer
Symptomatik) zusammenlegen
Isolierung für die gesamte Dauer des stationären Aufenthaltes falls Kontamination mit
Stuhl zu befürchten ist (z. B. verwirrte Patienten);
Schutzkleidung
Geschlossene, langärmlige Schutzkittel bei/beim direkten Patientenkontakt, Bettenmachen
und Reinigungsarbeiten;
Nach Gebrauch im Patientenzimmer entsorgen
Einmalhandschuhe
Einmalhandschuhe obligat bei direktem Patientenkontakt (Gesäßbereich, Körperpflege), Kon-
takt mit Stuhl sowie mit stuhlkontaminierten Gegenständen;
Benutzte Handschuhe im Patientenzimmer entsorgen
Händedesinfektion
Nach direktem Patientenkontakt, Stuhlkontakt, Ausziehen der Handschuhe;
Vor Verlassen des Patientenzimmers;
Hygienische Händedesinfektion!
Dieser muss wegen der Unwirksamkeit alkoholischer Händedesinfektionsmittel gegen bakteriel-
le Sporen
zusätzliche eine Händewaschung
Abfälle
folgen!
Kontaminierte Abfälle unterliegen keiner Regelung als Sonderabfälle; Desinfektion von Aus-
scheidungen ist nicht erforderlich;
Hygienemaßnahmen bei der Entsorgung beachten!
Textilien
Wechsel der Bettwäsche nach der Verunreinigung, mindestens einmal täglich; Anfallende
Schmutzwäsche in flüssigkeitsdichten Wäschesäcken im Zimmer sammeln, dann auf direktem
Weg zur Wäscherei
Reinigung und Desinfektion
des Patientenzimmers
Sorgfältige Reinigung des Zimmers zur Entfernung der Sporen;
Pflege-, Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien, die Kontakt mit dem Patienten oder
seinen Ausscheidungen hatten, mindestens einmal täglich desinfizieren;
Flächendesinfektion vorzugsweise mit Produkten auf der Basis von Oxidantien;
Alkoholische Flächendesinfektionsmittel zur gezielten Desinfektion kontraindiziert;
Reini-
gungsutensilien danach entsorgen oder aufbereiten
Schlussdesinfektion
Gründliche (sporozoid) desinfizierende Reinigung des Patientenzimmers; Entsorgung aller
nicht aufbereitbarer Materialien
Epidemiologische Maßnahmen
Meldepflicht (nichtnamentlich) bei gehäuften nosokomialen Infektionen (§ 6 (3) IfSG). Erre-
gertypisierung und fortlaufende Infektionserfassung werden dringend empfohlen
Modifiziert nach AWMF „Checkliste: Hygienemaßnahmen bei
Clostridium difficile
“, HygMed 2006; 10 (31): 460

image
Herausgeber:
Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz
Referat Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
Albertstraße 10, 01097 Dresden
www.sms.sachsen.de,
E-Mail: presse@sms.sachsen.de
Redaktion:
Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen (LUA)
Gestaltung und Satz:
Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz
Bildnachweis:
Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen (LUA)
Druck:
Alinea Digitaldruck GmbH
Auflage
Oktober 2010: 5.000 Stück
Bezug:
Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz
Referat 23
Albertstraße 10
01097 Dresden
E-Mail: poststelle@sms.sachsen.de
Verteilerhinweis
Diese Informationsschrift wird von der Sächsischen Staatsregierung im Rahmen ihrer
verfassungsmäßigen Verpflichtung zur Information der Öffentlichkeit herausgegeben.
Sie darf weder von Parteien noch von deren Kandidaten oder Helfern im Zeitraum von
sechs Monaten vor einer Wahl zum Zwecke der Wahlwerbung verwendet werden. Dies
gilt für alle Wahlen.
Missbräuchlich ist insbesondere die Verteilung auf Wahlveranstaltungen, an Informa-
tionsständen der Parteien sowie das Einlegen, Aufdrucken oder Aufkleben parteipoliti-
scher Informationen oder Werbemittel. Untersagt ist auch die Weitergabe an Dritte zur
Verwendung bei der Wahlwerbung.
Auch ohne zeitlichen Bezug zu einer bevorstehenden Wahl darf die vorliegende
Druckschrift nicht so verwendet werden, dass dies als Parteinahme des Herausgebers zu
Gunsten einzelner politischer Gruppen verstanden werden könnte.
Diese Beschränkungen gelten unabhängig vom Vertriebsweg, also unabhängig davon,
auf welchem Wege und in welcher Anzahl diese Informationsschrift dem Empfänger
zugegangen ist. Erlaubt ist jedoch den Parteien, diese Informationsschrift zur Unterrich-
tung ihrer Mitglieder zu verwenden.
Copyright
Diese Veröffentlichung ist urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte, auch die des Nach-
druckes von Auszügen und der fotomechanischen Wiedergabe, sind dem Herausgeber
vorbehalten.